Causes immédiates, sous-jacentes et profondes d'un accident ?

Lors de l'enquête sur un accident, il ne suffit pas d'enregistrer le fait même de l'incident. Pour éviter qu'il ne se reproduise, il est nécessaire d'identifier tous les niveaux de causes, des plus visibles aux plus profondes. Dans la pratique de la gestion HSE, il est courant de diviser les causes en trois catégories : immédiates, sous-jacentes et profondes. Comprendre ces niveaux permet non seulement de « clore » l'enquête, mais aussi d'apporter de réelles améliorations au système de sécurité.

Causes immédiates — « que s'est-il passé ? »

Les causes immédiates (ou directes) sont les événements, actions ou conditions spécifiques qui ont directement conduit à la blessure, au dommage ou à tout autre préjudice. Elles sont généralement évidentes et facilement identifiables lors de la première inspection des lieux de l'incident.

Exemples :

• Un travailleur a glissé sur une tache d'huile et est tombé.
• Un choc électrique s'est produit lors d'un contact avec un fil dénudé.
• Un véhicule a quitté la route en raison d'une manœuvre brusque.

Bien que ces causes semblent être les « coupables » de l'incident, s'y limiter lors de l'enquête revient à traiter les symptômes et non la maladie.

Causes sous-jacentes — « pourquoi cela a-t-il été possible ? »

Les causes sous-jacentes (ou contributives) expliquent quels facteurs ont créé les conditions d'apparition de la cause immédiate. À ce niveau, les lacunes dans l'organisation du travail, la formation ou la maintenance commencent à se manifester.

Ces causes incluent :

• L'absence ou le non-port des équipements de protection individuelle (EPI).
• Le manque de qualification ou la fatigue du travailleur.
• Le dysfonctionnement de l'équipement ou de l'outil.
• La violation des procédures opérationnelles.

Exemple :

Le travailleur est tombé car le sol n'avait pas été nettoyé à temps et les panneaux d'avertissement étaient absents.

Causes profondes — « pourquoi le système l'a-t-il permis ? »

Les causes profondes sont des défaillances systémiques fondamentales dans la gestion de la sécurité. Elles reflètent des lacunes au niveau de la politique, de la culture, des processus ou des responsabilités. Ce sont elles qui déterminent si l'organisation apprendra de ses erreurs ou continuera à faire face à des incidents similaires.

Causes profondes typiques :

• L'absence d'évaluation des risques ou une approche purement formelle de celle-ci.
• La formation insuffisante du personnel aux procédures de sécurité.
• L'absence de mécanisme d'inspection et de maintenance des équipements.
• Une culture où les infractions sont ignorées ou qui encourage « l'héroïsme » au lieu du respect des règles.
• Le manque de ressources (temps, budget, personnel) pour assurer la sécurité.

Exemple :

La tache d'huile est restée sur le sol car l'entreprise n'avait pas de calendrier de nettoyage approuvé pour les zones de production, et personne n'en était personnellement responsable.

Pourquoi diviser les causes en niveaux ?

Si l'on s'arrête à la cause immédiate, les mesures de réponse se limitent souvent à des sanctions disciplinaires ou à des corrections temporaires. Cela ne résout pas le problème systémique.

L'analyse jusqu'au niveau des causes profondes permet de :

• Mettre en œuvre des actions correctives durables.
• Améliorer les processus de gestion des risques.
• Forger une culture de sécurité basée sur l'apprentissage plutôt que sur la punition.

Des méthodes éprouvées sont utilisées pour identifier les causes profondes :

✔ Les « 5 Pourquoi »

✔ Le diagramme d'Ishikawa (en arêtes de poisson)

✔ L'analyse par arbre d'événements ou arbre de défaillances

L'enquête sur un accident ne consiste pas à chercher des coupables, mais à trouver des opportunités d'amélioration. La division des causes en immédiates, sous-jacentes et profondes aide à regarder au-delà de la surface et à transformer les incidents en leçons. Dans les organisations dotées d'un système HSE solide, c'est précisément cette approche qui devient la base de la création d'un environnement de travail véritablement sûr et durable.