労働災害の調査において、事故の事実を記録するだけでは不十分です。インシデントの再発を防ぐためには、目に見えるものから深層にあるものまで、すべてのレベルの原因を特定する必要があります。HSE（労働安全衛生および産業保安）管理の実務では、原因を直接原因、主要原因、根本原因の3つのカテゴリーに分類するのが一般的です。これらのレベルを理解することで、単に調査を「完了」させるだけでなく、安全システムに実質的な改善をもたらすことができます。
直接原因とは、負傷、損傷、またはその他の損害に直接つながった具体的な事象、行動、または状態のことです。これらは通常明白であり、事故現場の初期調査で容易に特定できます。
例：
このような原因が事故の「犯人」のように見えますが、調査をこれだけで終わらせてしまうことは、病気そのものではなく症状だけを治療するようなものです。
主要原因（または寄与原因）は、どのような要因が直接原因を発生させる条件を作り出したかを説明するものです。このレベルになると、作業の組織化、教育訓練、または保守点検における欠陥が見え始めます。
これらの原因には以下が含まれます：
例：
床の汚れが適切なタイミングで清掃されておらず、警告標識も設置されていなかったため、作業員が転倒した。
根本原因とは、安全管理における深層のシステム的な欠陥のことです。これらは、方針、文化、プロセス、または責任のレベルでの不備を反映しています。組織が失敗から学ぶか、それとも同様のインシデントに直面し続けるかを決定づけるのは、まさにこの根本原因です。
典型的な根本原因：
例：
会社に生産エリアの承認された清掃スケジュールがなく、誰もその個人的な責任を負っていなかったため、床に油だまりが放置されていた。
なぜ原因のレベルを分けるのか？
直接原因の特定で止まってしまうと、対応策は懲戒処分や一時的な修繕に終始しがちです。これではシステム的な問題は解決しません。
根本原因のレベルまで分析することで、以下のことが可能になります：
根本原因を特定するためには、以下のような実績のある手法が用いられます：
✔ 「なぜなぜ分析（5 Why）」
✔ 特性要因図（フィッシュボーン・ダイアグラム）
✔ イベントツリー分析またはフォールトツリー分析
労働災害の調査は、責任者を探すことではなく、改善の機会を見つけることです。原因を直接原因、主要原因、根本原因に分類することで、表面よりも深くを見つめ、インシデントを教訓に変えることができます。持続可能なHSEシステムを持つ組織において、このアプローチこそが、真に安全で持続可能な職場環境を構築するための基盤となります。