Nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân chính và nguyên nhân gốc rễ của tai nạn?

Khi điều tra một vụ tai nạn, việc chỉ ghi nhận sự việc xảy ra là chưa đủ. Để ngăn chặn sự cố tái diễn, cần phải xác định tất cả các cấp độ của nguyên nhân — từ những nguyên nhân có thể nhìn thấy đến những nguyên nhân sâu xa. Trong thực tiễn quản lý HSE và an toàn công nghiệp, các nguyên nhân thường được chia thành ba loại: trực tiếp, chính và gốc rễ. Việc hiểu rõ các cấp độ này không chỉ giúp «khép lại» cuộc điều tra mà còn mang lại những cải tiến thực sự cho hệ thống an toàn.

Nguyên nhân trực tiếp — «chuyện gì đã xảy ra?»

Nguyên nhân trực tiếp là những sự kiện, hành động hoặc điều kiện cụ thể trực tiếp dẫn đến thương tích, hư hỏng hoặc thiệt hại khác. Chúng thường rất rõ ràng và dễ dàng được phát hiện trong lần kiểm tra hiện trường đầu tiên.

Ví dụ:

• Người lao động trượt chân trên vết dầu và vấp ngã.
• Điện giật xảy ra khi tiếp xúc với dây điện trần.
• Phương tiện lao ra khỏi đường do chuyển hướng đột ngột.

Mặc dù những nguyên nhân này có vẻ là «thủ phạm» của sự cố, nhưng nếu chỉ giới hạn cuộc điều tra ở chúng thì chẳng khác nào chữa triệu chứng chứ không phải chữa bệnh.

Nguyên nhân chính — «tại sao điều này lại có thể xảy ra?»

Nguyên nhân chính (hoặc nguyên nhân góp phần) giải thích những yếu tố nào đã tạo điều kiện cho nguyên nhân trực tiếp phát sinh. Ở cấp độ này, những thiếu sót trong tổ chức công việc, đào tạo hoặc bảo trì bắt đầu bộc lộ.

Những nguyên nhân này bao gồm:

• Thiếu hoặc không sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân.
• Người lao động thiếu chuyên môn hoặc mệt mỏi.
• Thiết bị hoặc dụng cụ bị lỗi.
• Vi phạm quy trình công nghệ.

Ví dụ:

Người lao động bị ngã vì sàn nhà không được làm sạch kịp thời và không có biển cảnh báo.

Nguyên nhân gốc rễ — «tại sao hệ thống lại để điều này xảy ra?»

Nguyên nhân gốc rễ là những vi phạm mang tính hệ thống sâu xa trong quản lý an toàn. Chúng phản ánh những thiếu sót ở cấp độ chính sách, văn hóa, quy trình hoặc trách nhiệm. Chính những nguyên nhân này quyết định liệu tổ chức sẽ học hỏi từ những sai lầm hay tiếp tục đối mặt với các sự cố tương tự.

Các nguyên nhân gốc rễ điển hình:

• Thiếu đánh giá rủi ro hoặc thực hiện một cách hình thức.
• Đào tạo nhân viên về quy trình an toàn không đầy đủ.
• Thiếu cơ chế kiểm tra và bảo dưỡng thiết bị.
• Văn hóa phớt lờ các vi phạm hoặc khuyến khích «chủ nghĩa anh hùng» thay vì tuân thủ các quy tắc.
• Thiếu hụt nguồn lực (thời gian, ngân sách, nhân sự) để đảm bảo an toàn.

Ví dụ:

Vết dầu vẫn còn trên sàn vì công ty không có lịch trình dọn dẹp khu vực sản xuất được phê duyệt và không ai chịu trách nhiệm cá nhân về việc này.

Tại sao phải phân chia các cấp độ nguyên nhân?

Nếu chỉ dừng lại ở nguyên nhân trực tiếp, các biện pháp ứng phó thường chỉ gói gọn trong việc kỷ luật hoặc khắc phục tạm thời. Điều này không giải quyết được vấn đề hệ thống.

Phân tích đến cấp độ nguyên nhân gốc rễ cho phép:

• Triển khai các hành động khắc phục bền vững.
• Cải thiện quy trình quản lý rủi ro.
• Xây dựng văn hóa an toàn dựa trên việc học hỏi, thay vì trừng phạt.

Để xác định nguyên nhân gốc rễ, các phương pháp đã được kiểm chứng thường được áp dụng:

✔ «5 Tại sao»

✔ Biểu đồ «xương cá»

✔ Phân tích cây sự kiện hoặc cây lỗi

Điều tra tai nạn không phải là tìm kiếm người có lỗi, mà là tìm kiếm cơ hội để cải thiện. Việc phân chia nguyên nhân thành trực tiếp, chính và gốc rễ giúp nhìn sâu hơn vào bản chất vấn đề và biến các sự cố thành bài học. Trong các tổ chức có hệ thống HSE vững chắc, chính cách tiếp cận này trở thành nền tảng để tạo ra một môi trường làm việc thực sự an toàn và bền vững.