Dans la continuité de notre discussion sur les accidents et l'analyse de leurs causes, je vous propose un exercice pratique.
Lorsque j'ai suivi la formation « Enquête sur les incidents », on nous a proposé d'étudier un cas pratique, de l'analyser et de déterminer les causes de l'accident afin de consolider nos compétences.
Je vous invite à appliquer vos connaissances pour réaliser votre propre analyse. À la fin de cette publication, je joins ma version de l'analyse du cas pour que vous puissiez la consulter et la comparer.
Étudiez le cas et déterminez les causes immédiates, sous-jacentes et racines.
L'entreprise OOO Romashka négociait un contrat lucratif avec la grande société Vostorg. L'obtention de ce contrat était cruciale pour l'entreprise : il permettrait d'augmenter considérablement les revenus et d'effectuer des rénovations de bureau attendues depuis longtemps.
Il y a quelques semaines, un employé a trébuché sur la moquette usée de l'escalier principal du bureau. Heureusement, il se tenait à la main courante, ce qui est une exigence de l'entreprise lors de l'utilisation de tout escalier dans le bâtiment. L'incident a été signalé au directeur, Sergueï Ivanovitch Ivanov.
Cependant, Sergueï Ivanovitch était très stressé par la nécessité de conclure l'accord avec la société Vostorg. Comme personne n'avait été blessé, il n'a pris aucune mesure de suivi. Après tout, selon lui, si le remplacement de la moquette était inclus dans le plan de rénovation du bureau après la signature du contrat, le problème se résoudrait de lui-même.
Les négociations ont duré plusieurs semaines et le contrat a finalement été signé, bien que les délais de livraison et de mise en œuvre des technologies se soient avérés extrêmement serrés. Un travail intense a commencé chez OOO Romashka, et pour respecter le calendrier, Sergueï Ivanovitch demandait constamment aux employés de rester plus tard et de faire des heures supplémentaires.
Son assistante était une nouvelle employée, Zhanna. Elle avait commencé à travailler il y a seulement un mois. Il n'avait pas eu le temps de lui dispenser un accueil sécurité complet ni une formation au poste de travail, qui, selon le règlement, auraient dû être effectués au cours de la première semaine. Au lieu de cela, il a eu un bref entretien avec elle et a promis de lui remettre une copie du règlement intérieur dès qu'il la trouverait. Ce faisant, il a omis de mentionner deux règles importantes de l'entreprise : l'obligation de se tenir à la main courante dans les escaliers et l'interdiction d'utiliser des téléphones portables personnels pendant les heures de travail.
Zhanna acceptait volontiers les heures supplémentaires : elle prévoyait de se marier cette année et avait besoin d'argent. Sergueï Ivanovitch remarquait qu'elle utilisait souvent son téléphone pour discuter de questions personnelles, mais n'y prêtait pas attention : la plupart des employés, y compris lui-même, utilisaient aussi régulièrement leurs appareils personnels au travail, malgré le règlement de l'entreprise.
À 18h15 le 11 avril, Zhanna devait appeler d'urgence son fleuriste pour discuter de son bouquet. À ce moment-là, Sergueï Ivanovitch lui a demandé d'apporter des documents au service comptabilité au rez-de-chaussée. Zhanna a décidé de combiner les tâches et de passer son appel en chemin. En descendant les escaliers, elle tenait une liasse de papiers dans une main et son téléphone portable dans l'autre. Elle n'a pas remarqué que son talon s'était coincé dans un trou de la moquette. La jeune femme a perdu l'équilibre et a dévalé les marches. Elle a été transportée à l'hôpital, où on lui a diagnostiqué une fracture de la jambe et une luxation.