Огонь, вода и медные трубы культуры безопасности

Культура безопасности: от карательной практики к открытому диалогу

Внедрение культуры безопасности в медицинских организациях — процесс, требующий глубокого понимания человеческого фактора. Спикер Айжан Азербаева, опираясь на 15-летний опыт работы в сфере здравоохранения, разбирает ключевые барьеры, препятствующие открытому обсуждению ошибок. В условиях, когда цена ошибки высока, традиционные карательные меры заставляют сотрудников скрывать инциденты. Это приводит к накоплению системных проблем, эмоциональному выгоранию и формированию коллектива равнодушных людей, где любые инициативы обречены на провал.

Огонь, вода и медные трубы: барьеры на пути к безопасности

В выступлении детально рассмотрены три главные угрозы для культуры безопасности, метафорично названные «огнем, водой и медными трубами»:

• Огонь (карательная практика): Негативная реакция руководства на сообщения об инцидентах, поиск виновных вместо причин и показательные наказания. Это разрушает доверие и заставляет сотрудников замалчивать проблемы, что критично в медицине, где работники сами становятся «вторыми жертвами» стресса после инцидента.
• Вода (некачественные разборы): Поверхностный анализ без поиска корневых причин (например, остановка на первых шагах метода «Пять почему»), игнорирование мнения рядовых сотрудников и принятие решений на основе недостоверных фактов. Это обесценивает саму идею репортирования.
• Медные трубы (частая смена руководства): Нестабильность в управлении не дает культуре безопасности укорениться. Спикер показывает на примере статистики клиник: при частой смене руководителей количество сообщений об инцидентах резко падает, а доля серьезных ошибок и чрезвычайных событий возрастает.

Эволюция репортирования: от очевидного к скрытому

Зрелость культуры безопасности оценивается не по отсутствию инцидентов, а по качеству сообщений о них. Айжан Азербаева выделяет несколько ступеней эволюции: от сообщений об инцидентах, которые невозможно скрыть, до репортирования о собственных непреднамеренных ошибках. Чем выше доля сообщений о «почти ошибках» (ситуациях без вреда, но с риском), тем эффективнее работает система. Это показатель того, что сотрудники доверяют руководству и готовы проактивно участвовать в предотвращении катастроф.

Инструменты повышения культуры безопасности

Для создания атмосферы открытости спикер предлагает четыре практических шага:

• Формирование желательного поведения: Совместная выработка правил, где открытое обсуждение рисков поощряется, а замалчивание — осуждается.
• Мотивация и личный пример: Руководители всех уровней должны демонстрировать приверженность правилам и публично поддерживать сотрудников, сообщающих о проблемах.
• Доступная система репортирования: Максимально простой и удобный процесс подачи информации об инцидентах (например, через QR-коды на рабочих местах).
• Качественный разбор инцидентов: Обучение персонала методологии расследования для поиска системных причин, а не виноватых.

Что вы узнаете из этого вебинара:

• Почему карательные меры увеличивают количество катастроф на производстве?
• Как правильно реагировать на сообщения об ошибках, чтобы не убить инициативу?
• Какие ошибки при разборе инцидентов сводят на нет всю работу по безопасности?
• Как частая смена руководства влияет на статистику происшествий?
• Какие 4 шага помогут выстроить работающую систему репортирования?