Feuer, Wasser und Kupferrohre der HSE-Kultur

HSE-Kultur: Von der Bestrafungspraxis zum offenen Dialog

Die Einführung einer HSE-Kultur in medizinischen Einrichtungen ist ein Prozess, der ein tiefes Verständnis des menschlichen Faktors erfordert. Die Referentin Aizhan Azerbaeva analysiert auf der Grundlage ihrer 15-jährigen Erfahrung im Gesundheitswesen die wichtigsten Barrieren, die eine offene Diskussion von Fehlern verhindern. In einem Umfeld, in dem der Preis für Fehler hoch ist, zwingen traditionelle Strafmaßnahmen die Mitarbeiter dazu, Vorfälle zu verheimlichen. Dies führt zur Anhäufung systemischer Probleme, zu emotionalem Burnout und zur Bildung eines Teams von gleichgültigen Menschen, in dem jegliche Initiativen zum Scheitern verurteilt sind.

Feuer, Wasser und Kupferrohre: Barrieren auf dem Weg zur Sicherheit

In dem Vortrag werden drei Hauptbedrohungen für die HSE-Kultur detailliert untersucht, die metaphorisch als „Feuer, Wasser und Kupferrohre“ bezeichnet werden:

• Feuer (Bestrafungspraxis): Negative Reaktionen des Managements auf Meldungen von Vorfällen, die Suche nach Schuldigen anstelle von Ursachen und demonstrative Bestrafungen. Dies zerstört das Vertrauen und zwingt die Mitarbeiter, Probleme zu verschweigen, was in der Medizin kritisch ist, wo die Mitarbeiter nach einem Vorfall selbst zu „zweiten Opfern“ von Stress werden.
• Wasser (mangelhafte Analysen): Oberflächliche Analyse ohne Suche nach den Grundursachen (z. B. Stehenbleiben bei den ersten Schritten der „Fünf-Warum“-Methode), Ignorieren der Meinung normaler Mitarbeiter und Entscheidungsfindung auf der Grundlage unzuverlässiger Fakten. Dies entwertet die eigentliche Idee des Meldens.
• Kupferrohre (häufiger Führungswechsel): Instabilität im Management verhindert, dass die HSE-Kultur Wurzeln schlägt. Die Referentin zeigt am Beispiel von Klinikstatistiken: Bei häufigem Führungswechsel sinkt die Zahl der Vorfallmeldungen drastisch, während der Anteil schwerer Fehler und Notfälle steigt.

Die Evolution des Meldewesens: Vom Offensichtlichen zum Verborgenen

Die Reife der HSE-Kultur wird nicht an der Abwesenheit von Vorfällen gemessen, sondern an der Qualität der Meldungen darüber. Aizhan Azerbaeva unterscheidet mehrere Stufen der Evolution: von Meldungen über Vorfälle, die nicht verheimlicht werden können, bis hin zur Meldung eigener unbeabsichtigter Fehler. Je höher der Anteil der Meldungen über „Beinahe-Fehler“ (Situationen ohne Schaden, aber mit Risiko) ist, desto effektiver arbeitet das System. Dies ist ein Indikator dafür, dass die Mitarbeiter dem Management vertrauen und bereit sind, sich proaktiv an der Vermeidung von Katastrophen zu beteiligen.

Instrumente zur Verbesserung der HSE-Kultur

Um eine Atmosphäre der Offenheit zu schaffen, schlägt die Referentin vier praktische Schritte vor:

• Förderung des gewünschten Verhaltens: Gemeinsame Erarbeitung von Regeln, bei denen die offene Diskussion von Risiken gefördert und das Verschweigen verurteilt wird.
• Motivation und persönliches Vorbild: Führungskräfte aller Ebenen müssen ihr Engagement für die Regeln demonstrieren und Mitarbeiter, die Probleme melden, öffentlich unterstützen.
• Zugängliches Meldesystem: Ein möglichst einfacher und bequemer Prozess zur Übermittlung von Informationen über Vorfälle (z. B. über QR-Codes am Arbeitsplatz).
• Qualitative Vorfallanalyse: Schulung des Personals in der Untersuchungsmethodik, um nach systemischen Ursachen und nicht nach Schuldigen zu suchen.

Was Sie in diesem Webinar lernen werden:

• Warum Strafmaßnahmen die Zahl der Katastrophen am Arbeitsplatz erhöhen?
• Wie man richtig auf Fehlermeldungen reagiert, um die Initiative nicht zu zerstören?
• Welche Fehler bei der Vorfallanalyse die gesamte Sicherheitsarbeit zunichtemachen?
• Wie sich ein häufiger Führungswechsel auf die Unfallstatistik auswirkt?
• Welche 4 Schritte helfen, ein funktionierendes Meldesystem aufzubauen?