#Расследование происшествий
Комплексное управление инцидентами и расследование происшествий на промышленных предприятиях. В данном разделе собран уникальный практический опыт перехода от простого поиска виноватых и реактивного реагирования к глубокому пофакторному анализу коренных причин по принципу 5W (почему) и построению проактивной культуры. Представлены проверенные подходы ведущих компаний по выстраиванию многоуровневой системы внутренних коммуникаций по инцидентам, аудиту восприятия безопасности персоналом и трансформации отношения к рутинным операциям для реального достижения «Цели Ноль».
Понимание человеческого фактора как основного источника аварий и травм, на горнодобывающих предприятиях
Статья рассматривает человеческий фактор как главный источник аварий и травм на горнодобывающих предприятиях, указывая, что репрессивная политика в отношении работников не повышает безопасность производства. Автор показывает, что большинство нарушений правил безопасности вызвано недостатками в организации процессов со стороны руководства, а не дисциплиной исполнителей. На примерах реальных управленческих практик продемонстрировано, как ответственный контроль рисков и системная подготовка произво...
От сухих бюллетеней к живым историям: как цикл видео «Дело случая» формирует осознанную культуру безопасности
Вместо сухих информационных бюллетеней компания запустила цикл видеосюжетов «Дело случая», в которых сотрудники делятся личным опытом травм и нарушений правил безопасности. Живые истории и откровенные эмоции коллег делают риски осязаемыми и заставляют задумываться о последствиях до совершения рискованных действий. Такой подход помогает преодолеть разрыв между формальным информированием и формированием осознанного отношения к безопасности.
«Контакт по безопасности» — точечный удар по рискам
Статья рассказывает об оперативном «Контакте по безопасности» — лаконичном инструменте для быстрого разбора конкретных инцидентов и рисков на производстве. В материале раскрывается структура формата, включающая разбор причин происшествия и формулирование практических рекомендаций для сотрудников. Такой инструмент помогает оперативно информировать команду, предотвращать повторные ошибки и повышать общую безопасность.
Регулярный анализ инцидентов: от поиска виновных к системным решениям
Традиционный поиск виновных при инцидентах в охране труда неэффективен и уступает место системному подходу, где каждое происшествие рассматривается как симптом глубоких организационных проблем. Регулярный анализ даже незначительных происшествий позволяет выявить до 80% потенциально опасных ситуаций до их перерастания в тяжелые аварии. Такой подход превращает промышленную безопасность из формальной процедуры в живую систему, надежно защищающую жизнь и здоровье работников.
Не нефтью единой
Хотя внимание общественности к экологическим авариям сосредоточено в основном на нефтегазовом комплексе, потенциальную опасность несёт практически любая хозяйственная деятельность человека. В этой статье представлен авторский рейтинг крупнейших катастроф последнего столетия, не связанных с нефтью, — от химических утечек и радиационных аварий до прорывов дамб и масштабных пожаров. Публикация напоминает, что предотвратить происшествия гораздо важнее и дешевле, чем устранять их последствия, которые...
Расследование инцидентов: это не поиск виноватого, а охота за причинами
Статья объясняет, почему карательный подход «найти и наказать» при расследовании промышленного инцидента опасен, а за сбоями из-за «человеческого фактора» скрываются системные изъяны. Автор показывает, как переход к «охоте за причинами» помогает обнаруживать слабые звенья в безопасности и организации труда. На примере метода «5 почему» разбирается способ отыскать коренную проблему аварии и устранить реальную угрозу на производстве.
Компас безопасности: как ИИ меняет ДНК охраны труда
Использование генеративных нейросетей и low-code платформ (Replit, Bolt) для автоматизации рутинных задач специалиста по охране труда. Разработана система «Компас здоровья» для мониторинга эпидемиологических рисков командированных сотрудников, а также прототипы дашбордов для прогнозирования и категоризации инцидентов.
Упражнение для тренировки определять причины несчастного случая: непосредственные, основные и корневые
В публикации представлено практическое упражнение для определения непосредственных, основных и корневых причин несчастного случая на примере ситуационного кейса. На основе истории о травмировании сотрудницы на лестнице предлагается проанализировать совокупность факторов, приведших к происшествию. В конце материала автор приводит собственный вариант разбора для проверки и сравнения полученных результатов.
Методология формирования карт наблюдения опасностей, как инструмент управления происшествиями без последстви
Внедрение системы сбора и анализа карт наблюдения опасностей (КНО) для управления происшествиями без последствий (near miss). Практика включает четырехэтапный алгоритм работы с КНО, автоматизацию учета на базе внутреннего IT-решения, применение методов «Пять почему» и «Галстук-бабочка» для расследования, а также материальную мотивацию персонала за активное выявление рисков.
Непосредственные, основные и корневые причины несчастного случая?
Статья разъясняет трехуровневую классификацию причин несчастных случаев на производстве — непосредственные, основные и корневые — и объясняет, почему расследование инцидентов не должно ограничиваться фиксацией очевидных фактов. Автор показывает, как выявление глубинных системных нарушений в управлении охраной труда помогает устранить первопричины происшествий вместо формального поиска виновных. Понимание разницы между этими уровнями позволяет внедрять устойчивые корректирующие действия, совершен...
Зачем использовать структурный подход при расследовании несчастного случая?
Эффективность расследования несчастных случаев на производстве напрямую зависит от методологии, позволяющей перейти от поверхностного анализа к истинным корневым причинам. В статье рассматривается структурный подход, который исключает субъективность и заменяет поиск виновных систематическим улучшением системы охраны труда. Вы узнаете, как применение устоявшихся методов помогает выявлять системные недостатки, внедрять действенные меры профилактики и укреплять культуру безопасности.
Метод «5 Почему»: простой инструмент для поиска коренных причин происшествий
Методика «5 Почему», разработанная Сакити Тоёда, позволяет при происшествиях на производстве отойти от поверхностных факторов и определить истинную причину сбоя в системе или процессе. Последовательно задавая вопрос «Почему?», можно дойти до корня проблемы, чтобы не искать виновных, а предотвратить повторение ситуации. Статья показывает алгоритм применения этого инструмента на практическом примере и объясняет его роль в формировании системного подхода к безопасности.