#Investigação de incidentes

Sindicância e mapeamento investigadora multifacetada contra estilhaços acidentais nas indústrias. Extermínio de caçadas impiedosas contra bruxas mirando um foco profundo esmiuçando matrizes aos Cinco Porquês (5W).

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recursos neste tópico
Blog de especialistas
28 de setembro de 2026

IA como assistente da comissão de investigação: do agente em nuvem à investigação offline de incidentes

Como percorremos o caminho desde os primeiros experimentos na nuvem até um fluxo de trabalho operacional “ferramenta de mascaramento → agente de IA → desmascaramento”, depois criamos um sistema offline de investigação em fase de testes e agora nos preparamos para o próximo passo: o ambiente corporativo seguro de IA Fire.

Investigação de incidentes Inteligência artificial Abordagem de barreiras
Blog de especialistas
11 de setembro de 2026

Do Excel ao painel de HSE e à análise de acidentes sem entregar dados pessoais. Etapa 1: o mascarador offline

Uma planilha de trabalho ou uma declaração não podem simplesmente ser enviadas a uma IA na nuvem: nelas há nomes, matrículas, empresas contratadas, telefones. O diretor de SSO da SSGPO mostra a primeira etapa do seu esquema — um mascarador local em um único arquivo HTML: para fora vai apenas uma cópia anonimizada, enquanto a chave de restauração e a senha ficam na empresa. Com prompts prontos para montar a ferramenta.

Investigação de incidentes Digitalização Inteligência artificial
Blog de especialistas
Rinat Fatkhutdinov
Director
iTechnoPro
3 de setembro de 2026

Agentes de IA na segurança do trabalho

Um chatbot cumpre uma tarefa e para; um agente de IA leva o trabalho até o resultado. Comparamos os dois em um caso completo de investigação de acidente fatal e explicamos por que dirigir agentes será competência de todos.

Investigação de incidentes Competência Digitalização
Blog de especialistas
2 de setembro de 2026

🛡️ Safety: as causas do acidente de Sayano-Shushenskaya sob a ótica da segurança de processos

Em 17 de agosto de 2009, 75 pessoas morreram na usina hidrelétrica de Sayano-Shushenskaya. Analisamos o acidente elemento a elemento segundo o Process Safety Management e mostramos por que a catástrofe era previsível.

Investigação de incidentes Gestão de riscos Segurança industrial
Estudo de caso
Vitaliy Kirilin
Head of the educational and methodical department
SIBUR
18 de março de 2026

Como criar um centro de treinamento técnico: lições aprendidas

Criação de centros de treinamento técnico corporativo com foco em treinamento prático e abandono da abordagem acadêmica. Os programas educacionais são formados com base em relatórios de investigação de incidentes, e profissionais da produção em atividade são atraídos como instrutores. A eficácia do sistema é avaliada pela dinâmica de redução de incidentes produtivos após o treinamento de pelo menos 60% do público-alvo.

Investigação de incidentes Treinadores internos Avaliação de desempenho
Estudo de caso
Rinat Fatkhutdinov
Director
iTechnoPro
5 de fevereiro de 2026

IA + Automação em HSE

Implementação de ferramentas de inteligência artificial para automatizar processos rotineiros em HSE. A prática inclui o uso de bots de IA para coletar dados sobre quase acidentes (Near Miss), sistemas de busca híbrida (RAG) na base normativa, robôs de software (RPA) para relatórios e geração de conteúdo envolvente para treinamentos.

Investigação de incidentes Treinamento Gamificação
Estudo de caso
Roman Portnyagin
Head of Investigation Process Development, Incident Investigation Department
Nornickel
18 de dezembro de 2025

Padrões de pensamento destrutivos: quem esconde a verdade na investigação

Metodologia para conduzir investigações internas de incidentes, eliminando vieses cognitivos dos especialistas. A abordagem baseia-se na percepção do ser humano como adaptador de um sistema imperfeito, e não como um mecanismo, e na recusa do uso de palavras de avaliação ao formular causas raízes.

Investigação de incidentes Cultura de segurança Fórum 2025
Estudo de caso
Margarita Anokhina
Director of Incident Investigation Department
Nornickel
18 de dezembro de 2025

Regras Cardinais de Segurança – placebo ou remédio eficaz

Implementação e otimização de regras cardinais de segurança (RCS) em uma grande empresa industrial. Redução da lista para seis regras-chave, controle rigoroso (incluindo demissão) e análise do impacto nas estatísticas de fatalidades.

Investigação de incidentes Cultura de segurança Liderança em segurança
Estudo de caso
Zaur Shugushev
Chief Cardiologist of Central Healthcare Directorate — Russian Railways, Head of Cardiovascular Pathology Center, Department Head, Doctor of Medical Sciences, Cardiovascular Surgeon
Russian Railways
17 de dezembro de 2025

Prevenção de doenças cardiovasculares

Sistema de prevenção de doenças cardiovasculares no trabalho, incluindo estratificação de riscos por profissão, investigação de cinco níveis de morte súbita e controlo de exames preventivos através da rede médica corporativa ligada ao seguro de saúde. Ao detetar doenças críticas, os trabalhadores são transferidos para trabalho leve com possibilidade de retorno após tratamento.

Investigação de incidentes Gestão de riscos Proteção da saúde
Blog de especialistas
Arsen Azizov
Lead Occupational Safety Specialist
Gazprom Transgaz Ukhta
21 de novembro de 2025

O Modelo do "Queijo Suíço" em HSE

O conceito do "queijo suíço", proposto pelo psicólogo James Reason, explica como a superposição de vulnerabilidades em diferentes sistemas de proteção leva a acidentes na produção. O artigo analisa o funcionamento dos principais níveis de segurança industrial — desde soluções de projeto até equipamentos de proteção individual — e as potenciais fragilidades de cada um deles. No material, você descobrirá quais métodos práticos, incluindo auditoria de barreiras, duplicação de medidas e digitalizaçã...

Investigação de incidentes Gestão de riscos Abordagem de barreiras
Blog de especialistas
Ilya Zabugin
Deputy Managing Director for HSE
Pokrovsky Mine
21 de novembro de 2025

Abordagem moderna de segurança: notificação rápida de emergências

O artigo aborda a implementação de um sistema automatizado de informação operacional sobre emergências baseado em 1C, substituindo os esquemas de notificação verbal. Dependendo da gravidade do incidente, o sistema envia automaticamente e-mails corporativos ou mensagens SMS aos gestores. Essa solução elimina o fator humano, reduz o tempo de resposta e melhora a qualidade da tomada de decisões em momentos críticos.

Investigação de incidentes Comunicações Digitalização
Blog de especialistas
Arsen Azizov
Lead Occupational Safety Specialist
Gazprom Transgaz Ukhta
20 de novembro de 2025

Por que é importante eliminar pequenas não conformidades ou a "teoria das janelas quebradas"

O artigo explica a aplicação da «teoria das janelas partidas» no âmbito da saúde e segurança no trabalho, segundo a qual mesmo pequenos desvios das regras de segurança baixam a fasquia do admissível e podem provocar lesões de trabalho graves. No material examina-se como a tolerância zero a infrações menores, o controlo regular e o exemplo pessoal dos gestores ajudam a formar uma cultura de segurança e a prevenir grandes acidentes. O autor também mostra a necessidade de um equilíbrio entre o cont...

Investigação de incidentes Cultura de segurança Auditoria de segurança
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