Fundamentos de la investigación eficaz de incidentes en HSE

La investigación de incidentes se percibe tradicionalmente como una herramienta reactiva, pero con un enfoque adecuado se convierte en un motor para el desarrollo de una cultura de seguridad proactiva. En su presentación, Elena Golenkova, jefa de investigación de incidentes en PAO NLMK, analiza en detalle el proceso de transformación del sistema de investigación utilizando el ejemplo de un gran holding de producción. La ponente muestra cómo pasar de la cumplimentación formal de actas a la gestión real de los riesgos de producción.

Implementación del sistema: de la normativa a la práctica

El desarrollo de un documento normativo único para múltiples instalaciones es solo el primer paso. La ponente subraya que sin una formación de calidad, cualquier normativa resulta ineficaz. Para una implementación eficaz, se propone un enfoque integral:

• Formación modular: división de la base teórica en bloques temáticos breves (información, creación de comisiones, redacción de informes). Esto evita la realización formal de cursos y mejora la asimilación del material por parte de los empleados.
• Casos prácticos: desarrollo de habilidades en escenarios reales, incluyendo la construcción de una línea de tiempo y la realización de entrevistas. La práctica permite a los miembros de la comisión comprender la mecánica de identificación de causas sistémicas.
• Apoyo metodológico: creación de materiales de apoyo (listas de verificación de calidad, folletos) y acompañamiento constante de las instalaciones por parte de expertos especializados.

Clasificación de incidentes y formación de la comisión

Para unificar el enfoque, todos los incidentes se dividen en cuatro niveles: desde casi accidentes (near-miss) y microlesiones hasta casos graves. Se presta especial atención a los incidentes de alto potencial, donde las consecuencias fatales se evitaron solo por casualidad. Dependiendo del nivel del incidente, se forma la composición de la comisión. Para la investigación de los casos más graves, la comisión está encabezada por representantes de la alta dirección. Esto garantiza que el presidente tenga suficiente autoridad para cambiar los procesos a nivel de toda la empresa, y no solo en un área local.

Psicología de la entrevista y búsqueda de causas raíz

Una barrera clave en la investigación es el miedo de los trabajadores a las sanciones disciplinarias. La presentación examina en detalle el enfoque para realizar entrevistas sin buscar culpables. Si la comisión utiliza la presión, los trabajadores ocultan los hechos, lo que hace imposible identificar las verdaderas causas. La ponente analiza métodos para reducir el estrés en las víctimas y los testigos, lo que permite obtener una imagen objetiva de lo sucedido.

Para el análisis de las relaciones causa-efecto se aplican metodologías adaptadas:

• «5 Porqués» (Árbol de causas): una herramienta universal que permite ir desde las causas inmediatas (actos y condiciones inseguras) hasta los fallos sistémicos. La regla principal es que cada causa inmediata debe estar vinculada al menos a una causa sistémica.
• «Queso suizo» (Enfoque de barreras): se utiliza principalmente para analizar fallos de equipos. Es importante no solo identificar las barreras que fallaron, sino también tener en cuenta las que cumplieron su función, para que las nuevas soluciones no entren en conflicto con las medidas de protección existentes.

Acciones correctivas y lecciones aprendidas

La investigación pierde sentido si las medidas desarrolladas no se implementan o no afectan al sistema. La ponente muestra con un ejemplo cómo la visita de la comisión al lugar del incidente (el caso del transporte manual de una placa de revestimiento de 52 kg) permite revisar por completo y mecanizar un proceso peligroso, eliminando la fuente de riesgo.

Todas las acciones correctivas deben formularse según el principio SMART y estar sujetas a un estricto control de ejecución. Además, la información sobre los incidentes se transforma en «Lecciones aprendidas»: hojas informativas que se envían a otras empresas con equipos similares. Esto permite eliminar proactivamente las vulnerabilidades antes de que provoquen lesiones en instalaciones adyacentes.

Qué aprenderá en este seminario web:

• ¿Cómo organizar el proceso de investigación de incidentes en un holding diversificado y garantizar el funcionamiento de estándares unificados?
• ¿Por qué las sanciones disciplinarias tras una investigación destruyen la cultura de seguridad y conducen a la ocultación de incidentes?
• ¿Cómo aplicar correctamente la metodología de los «5 Porqués» para garantizar la identificación de las causas sistémicas del incidente?
• ¿Cómo convertir los resultados de la investigación en una herramienta proactiva mediante un sistema de lecciones aprendidas?
• ¿Por qué el presidente de la comisión debe visitar personalmente el lugar del incidente y cómo esto cambia la calidad de las medidas correctivas?