HSE领域有效事故调查的基础

传统上，事故调查被视为一种被动反应工具，但如果方法得当，它将成为发展主动安全文化的驱动力。在本次演讲中，NLMK（新利佩茨克钢铁公司）事故调查主管Elena Golenkova以一家大型制造控股公司为例，详细剖析了调查系统的转型过程。演讲者展示了如何从形式化的填写报告过渡到真正的生产风险管理。

系统的实施：从规章制度到实际操作

为多个场地制定统一的规范性文件只是第一步。演讲者强调，如果没有高质量的培训，任何规章制度都无法发挥作用。为了有效实施，提出了以下综合方法：

• 模块化培训：将理论基础分为简短的主题模块（信息通报、成立委员会、编写报告）。这可以防止员工走形式地完成课程，并提高他们对材料的吸收率。
• 实际案例：在真实场景中练习技能，包括构建时间轴和进行访谈。实践使委员会成员能够了解发现系统性原因的机制。
• 方法论支持：创建辅助材料（质量审查清单、手册），并由专业专家对各场地提供持续支持。

事件分类与委员会的成立

为了统一方法，所有事故被分为四个级别：从无后果事故（未遂事故）和轻微伤害到严重事故。特别关注高潜在风险事故，即仅仅因为偶然才避免了致命后果的事故。根据事件的级别，组建委员会成员。对于最严重案件的调查，委员会由高层管理代表领导。这确保了主席拥有足够的权力在全公司范围内改变流程，而不仅仅是在局部区域。

访谈心理学与寻找根本原因

调查中的一个关键障碍是员工对纪律处罚的恐惧。演讲详细探讨了在不寻找替罪羊的情况下进行访谈的方法。如果委员会施加压力，员工就会隐瞒事实，从而无法发现真正的原因。演讲者分析了减轻受害者和目击者压力的方法，以便获得事件的客观情况。

为了分析因果关系，采用了以下经过调整的方法：

• “5个为什么”（原因树）：一种通用工具，可以从直接原因（不安全行为和条件）追溯到系统性故障。主要规则是：每个直接原因必须至少与一个系统性原因相关联。
• “瑞士奶酪”模型（屏障方法）：主要用于分析设备故障。不仅要识别失效的屏障，还要考虑那些发挥了作用的屏障，以确保新的解决方案不会与现有的保护措施发生冲突。

纠正措施与经验教训

如果制定的措施没有得到落实或未能影响系统，调查就失去了意义。演讲者通过一个案例（人工搬运52公斤衬板的案例）展示了委员会前往事故现场如何能够彻底重新评估并实现危险流程的机械化，从而消除风险源。

所有纠正措施都必须根据SMART原则制定，并受到严格的执行控制。此外，有关事故的信息被转化为“经验教训”——发送给拥有类似设备的其他企业的信息表。这使得在漏洞导致相关场地发生伤害之前，能够主动消除这些漏洞。

您将从本次网络研讨会中学到什么：

• 如何在多元化控股公司中组织事故调查流程并确保统一标准的运行？
• 为什么调查后的纪律处罚会破坏安全文化并导致隐瞒事件？
• 如何正确应用“5个为什么”方法，以确保找出事故的系统性原因？
• 如何借助经验教训系统将调查结果转化为主动工具？
• 为什么委员会主席需要亲自前往事故现场，这如何改变纠正措施的质量？