Nền tảng điều tra sự cố HSE hiệu quả

Điều tra sự cố theo truyền thống thường được xem là một công cụ phản ứng, tuy nhiên với cách tiếp cận đúng đắn, nó sẽ trở thành động lực phát triển văn hóa an toàn chủ động. Trong bài phát biểu của mình, Elena Golenkova, Trưởng bộ phận điều tra sự cố của PAO NLMK, phân tích chi tiết quá trình chuyển đổi hệ thống điều tra thông qua ví dụ về một tập đoàn sản xuất lớn. Diễn giả chỉ ra cách chuyển từ việc điền biên bản hình thức sang quản lý rủi ro sản xuất thực tế.

Triển khai hệ thống: từ quy định đến thực tiễn

Việc phát triển một tài liệu quy phạm thống nhất cho nhiều cơ sở chỉ là bước đầu tiên. Diễn giả nhấn mạnh rằng nếu không có đào tạo chất lượng, bất kỳ quy định nào cũng sẽ không hiệu quả. Để triển khai thành công, một cách tiếp cận toàn diện đã được đề xuất:

• Đào tạo theo mô-đun: chia cơ sở lý thuyết thành các khối chủ đề ngắn (thông tin, thành lập ủy ban, lập báo cáo). Điều này ngăn chặn việc tham gia khóa học một cách hình thức và tăng cường khả năng tiếp thu kiến thức của nhân viên.
• Tình huống thực tế: thực hành kỹ năng trên các kịch bản thực tế, bao gồm xây dựng dòng thời gian và tiến hành phỏng vấn. Thực hành giúp các thành viên ủy ban hiểu được cơ chế xác định nguyên nhân hệ thống.
• Hỗ trợ phương pháp luận: tạo ra các tài liệu hỗ trợ (danh sách kiểm tra đánh giá chất lượng, tài liệu quảng cáo) và sự đồng hành liên tục của các chuyên gia chuyên ngành tại các cơ sở.

Phân loại sự cố và thành lập ủy ban

Để thống nhất cách tiếp cận, tất cả các sự cố được chia thành bốn cấp độ: từ sự cố không có hậu quả (near-miss) và chấn thương nhẹ đến các trường hợp nghiêm trọng. Đặc biệt chú ý đến các sự cố có tiềm năng rủi ro cao, khi những hậu quả chết người chỉ được tránh khỏi nhờ may mắn. Tùy thuộc vào cấp độ sự cố, thành phần của ủy ban sẽ được thành lập. Để điều tra các trường hợp nghiêm trọng nhất, ủy ban do đại diện ban lãnh đạo cấp cao đứng đầu. Điều này đảm bảo rằng chủ tịch có đủ thẩm quyền để thay đổi các quy trình ở cấp độ toàn công ty, chứ không chỉ ở một khu vực cục bộ.

Tâm lý phỏng vấn và tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ

Rào cản chính trong quá trình điều tra là nỗi sợ hãi của người lao động trước các hình phạt kỷ luật. Bài phát biểu xem xét chi tiết cách tiếp cận tiến hành phỏng vấn mà không tìm kiếm người có lỗi. Nếu ủy ban sử dụng áp lực, người lao động sẽ che giấu sự thật, khiến việc xác định nguyên nhân thực sự trở nên bất khả thi. Diễn giả phân tích các phương pháp giảm căng thẳng cho nạn nhân và nhân chứng, cho phép có được bức tranh khách quan về những gì đã xảy ra.

Để phân tích mối quan hệ nhân quả, các phương pháp luận thích ứng được áp dụng:

• "5 Tại sao" (Cây nguyên nhân): một công cụ đa năng cho phép đi từ nguyên nhân trực tiếp (hành động và điều kiện nguy hiểm) đến các lỗi hệ thống. Quy tắc chính là mỗi nguyên nhân trực tiếp phải được liên kết với ít nhất một nguyên nhân hệ thống.
• "Phô mai Thụy Sĩ" (Phương pháp rào cản): chủ yếu được sử dụng để phân tích các lỗi thiết bị. Điều quan trọng không chỉ là xác định các rào cản không hoạt động, mà còn phải tính đến những rào cản đã hoàn thành chức năng của chúng, để các giải pháp mới không xung đột với các biện pháp bảo vệ hiện có.

Hành động khắc phục và bài học kinh nghiệm

Cuộc điều tra sẽ mất đi ý nghĩa nếu các biện pháp được xây dựng không được thực hiện hoặc không ảnh hưởng đến hệ thống. Diễn giả đưa ra ví dụ về việc ủy ban đến hiện trường sự cố (trường hợp mang vác thủ công tấm lót nặng 52 kg) cho phép xem xét lại hoàn toàn và cơ giới hóa quy trình nguy hiểm, loại bỏ nguồn gốc rủi ro.

Tất cả các hành động khắc phục phải được xây dựng theo nguyên tắc SMART và chịu sự kiểm soát thực hiện nghiêm ngặt. Ngoài ra, thông tin về các sự cố được chuyển đổi thành "Bài học kinh nghiệm" — các tờ thông tin được gửi đến các doanh nghiệp khác có thiết bị tương tự. Điều này cho phép chủ động loại bỏ các lỗ hổng trước khi chúng dẫn đến chấn thương tại các cơ sở lân cận.

Bạn sẽ học được gì từ hội thảo trực tuyến này:

• Làm thế nào để tổ chức quá trình điều tra sự cố trong một tập đoàn đa ngành và đảm bảo hoạt động của các tiêu chuẩn thống nhất?
• Tại sao các hình phạt kỷ luật sau khi điều tra lại phá hủy văn hóa an toàn và dẫn đến việc che giấu sự cố?
• Làm thế nào để áp dụng đúng phương pháp "5 Tại sao" nhằm đảm bảo tìm ra nguyên nhân hệ thống của sự cố?
• Làm thế nào để biến kết quả điều tra thành một công cụ chủ động thông qua hệ thống bài học kinh nghiệm?
• Tại sao chủ tịch ủy ban cần đích thân đến hiện trường sự cố và điều này thay đổi chất lượng của các biện pháp khắc phục như thế nào?