Podstawy skutecznego badania wypadków w obszarze HSE

Badanie wypadków jest tradycyjnie postrzegane jako narzędzie reaktywne, jednak przy odpowiednim podejściu staje się motorem rozwoju proaktywnej kultury bezpieczeństwa. Podczas swojego wystąpienia Elena Golenkova, kierownik ds. badania wypadków w PJSC NLMK, szczegółowo analizuje proces transformacji systemu dochodzeniowego na przykładzie dużego holdingu produkcyjnego. Prelegentka pokazuje, jak przejść od formalnego wypełniania raportów do rzeczywistego zarządzania ryzykiem zawodowym.

Wdrożenie systemu: od regulaminu do praktyki

Opracowanie jednolitego dokumentu normatywnego dla wielu zakładów to dopiero pierwszy krok. Prelegentka podkreśla, że bez wysokiej jakości szkoleń każdy regulamin pozostaje martwy. W celu skutecznego wdrożenia zaproponowano kompleksowe podejście:

• Szkolenia modułowe: podział bazy teoretycznej na krótkie bloki tematyczne (informowanie, powoływanie komisji, sporządzanie raportu). Zapobiega to formalnemu zaliczaniu kursów i zwiększa przyswajanie materiału przez pracowników.
• Studia przypadków: ćwiczenie umiejętności na rzeczywistych scenariuszach, w tym budowanie osi czasu i przeprowadzanie wywiadów. Praktyka pozwala członkom komisji zrozumieć mechanikę identyfikacji przyczyn systemowych.
• Wsparcie metodologiczne: tworzenie materiałów pomocniczych (listy kontrolne oceny jakości, broszury) oraz stałe wsparcie zakładów przez ekspertów branżowych.

Klasyfikacja incydentów i powoływanie komisji

W celu ujednolicenia podejścia wszystkie zdarzenia dzieli się na cztery poziomy: od zdarzeń potencjalnie wypadkowych (near-miss) i mikrourazów po ciężkie przypadki. Szczególną uwagę zwraca się na incydenty o wysokim potencjale, w których fatalnych skutków uniknięto jedynie przez przypadek. W zależności od poziomu incydentu ustalany jest skład komisji. Do zbadania najpoważniejszych przypadków na czele komisji stają przedstawiciele najwyższego kierownictwa. Gwarantuje to, że przewodniczący ma wystarczające uprawnienia do zmiany procesów na poziomie całej firmy, a nie tylko lokalnego obszaru.

Psychologia wywiadu i poszukiwanie przyczyn źródłowych

Kluczową barierą w dochodzeniu jest strach pracowników przed karą dyscyplinarną. Wystąpienie szczegółowo omawia podejście do przeprowadzania wywiadów bez szukania winnych. Jeśli komisja wywiera presję, pracownicy ukrywają fakty, co uniemożliwia zidentyfikowanie prawdziwych przyczyn. Prelegentka analizuje metody redukcji stresu u poszkodowanych i świadków, pozwalające na uzyskanie obiektywnego obrazu zdarzenia.

Do analizy związków przyczynowo-skutkowych stosuje się zaadaptowane metodyki:

• „5 Dlaczego” (Drzewo przyczyn): uniwersalne narzędzie pozwalające przejść od przyczyn bezpośrednich (niebezpiecznych działań i warunków) do awarii systemowych. Główna zasada – każda przyczyna bezpośrednia musi być powiązana z co najmniej jedną systemową.
• „Szwajcarski ser” (Podejście barierowe): stosowane głównie do analizy awarii sprzętu. Ważne jest nie tylko identyfikowanie barier, które zawiodły, ale także uwzględnianie tych, które spełniły swoją funkcję, aby nowe rozwiązania nie kolidowały z istniejącymi środkami ochrony.

Działania korygujące i wyciągnięte wnioski

Badanie traci sens, jeśli opracowane środki nie są wdrażane lub nie wpływają na system. Prelegentka pokazuje na przykładzie, jak wizyta komisji na miejscu zdarzenia (przypadek ręcznego przenoszenia 52-kilogramowej płyty okładzinowej) pozwala na całkowite zrewidowanie i zmechanizowanie niebezpiecznego procesu, eliminując źródło ryzyka.

Wszystkie działania korygujące muszą być formułowane zgodnie z zasadą SMART i podlegać ścisłej kontroli wykonania. Ponadto informacje o incydentach są przekształcane w „Wyciągnięte wnioski” – arkusze informacyjne, które są rozsyłane do innych zakładów z podobnym sprzętem. Pozwala to na proaktywne eliminowanie luk w zabezpieczeniach, zanim doprowadzą one do urazów w sąsiednich lokalizacjach.

Czego dowiesz się z tego webinaru:

• Jak zorganizować proces badania wypadków w wielobranżowym holdingu i zapewnić funkcjonowanie jednolitych standardów?
• Dlaczego kary dyscyplinarne po dochodzeniu niszczą kulturę bezpieczeństwa i prowadzą do ukrywania incydentów?
• Jak prawidłowo stosować metodę „5 Dlaczego”, aby zagwarantować dotarcie do systemowych przyczyn zdarzenia?
• W jaki sposób przekształcić wyniki dochodzenia w proaktywne narzędzie za pomocą systemu wyciągniętych wniosków?
• Dlaczego przewodniczący komisji powinien osobiście udać się na miejsce zdarzenia i jak to zmienia jakość działań korygujących?