Fondamenti per un'indagine efficace sugli incidenti in ambito HSE

L'indagine sugli incidenti è tradizionalmente percepita come uno strumento reattivo, ma con un approccio corretto diventa un motore per lo sviluppo di una cultura della sicurezza proattiva. Nel suo intervento, Elena Golenkova, responsabile delle indagini sugli incidenti presso PJSC NLMK, analizza in dettaglio il processo di trasformazione del sistema di indagine utilizzando l'esempio di una grande holding manifatturiera. La relatrice mostra come passare dalla compilazione formale dei verbali alla reale gestione dei rischi operativi.

Implementazione del sistema: dal regolamento alla pratica

Lo sviluppo di un documento normativo unificato per più siti è solo il primo passo. La relatrice sottolinea che senza una formazione di qualità, qualsiasi regolamento rimane inefficace. Per un'implementazione efficace viene proposto un approccio globale:

• Formazione modulare: divisione della base teorica in brevi blocchi tematici (informazione, creazione di una commissione, stesura di un rapporto). Ciò previene il completamento formale dei corsi e aumenta l'assimilazione del materiale da parte dei dipendenti.
• Casi pratici: sviluppo di competenze su scenari reali, inclusa la costruzione di una linea temporale e la conduzione di interviste. La pratica consente ai membri della commissione di comprendere i meccanismi per identificare le cause sistemiche.
• Supporto metodologico: creazione di materiali di supporto (checklist per la valutazione della qualità, brochure) e accompagnamento costante dei siti da parte di esperti del settore.

Classificazione degli incidenti e formazione della commissione

Per unificare l'approccio, tutti gli incidenti sono divisi in quattro livelli: dai quasi incidenti (near-miss) e microinfortuni ai casi gravi. Particolare attenzione è rivolta agli incidenti ad alto potenziale, in cui le conseguenze fatali sono state evitate solo per caso. A seconda del livello dell'incidente, viene formata la composizione della commissione. Per indagare sui casi più gravi, la commissione è guidata da rappresentanti del top management. Ciò garantisce che il presidente abbia un'autorità sufficiente per modificare i processi a livello aziendale, e non solo nell'area locale.

Psicologia dell'intervista e ricerca delle cause profonde

Un ostacolo chiave nelle indagini è la paura dei lavoratori di subire sanzioni disciplinari. La presentazione esamina in dettaglio l'approccio alla conduzione delle interviste senza cercare colpevoli. Se la commissione usa la pressione, i lavoratori nascondono i fatti, rendendo impossibile identificare le vere cause. La relatrice analizza i metodi per ridurre lo stress nelle vittime e nei testimoni, consentendo di ottenere un quadro obiettivo dell'accaduto.

Per analizzare le relazioni di causa-effetto vengono applicate metodologie adattate:

• «5 Perché» (Albero delle cause): uno strumento universale che consente di passare dalle cause immediate (azioni e condizioni pericolose) ai guasti sistemici. La regola principale è che ogni causa immediata deve essere collegata ad almeno una causa sistemica.
• «Formaggio svizzero» (Approccio a barriere): utilizzato principalmente per analizzare i guasti delle apparecchiature. È importante non solo identificare le barriere che hanno fallito, ma anche considerare quelle che hanno svolto la loro funzione, in modo che le nuove soluzioni non entrino in conflitto con le misure di protezione esistenti.

Azioni correttive e lezioni apprese

L'indagine perde di significato se le misure sviluppate non vengono implementate o non influenzano il sistema. La relatrice mostra con un esempio come la visita della commissione sul luogo dell'incidente (il caso del trasporto manuale di una piastra di rivestimento di 52 kg) consenta di rivedere completamente e meccanizzare un processo pericoloso, eliminando la fonte di rischio.

Tutte le azioni correttive devono essere formulate secondo il principio SMART ed essere soggette a un rigoroso controllo di esecuzione. Inoltre, le informazioni sugli incidenti vengono trasformate in «Lezioni apprese»: fogli informativi che vengono inviati ad altri stabilimenti con apparecchiature simili. Ciò consente di eliminare proattivamente le vulnerabilità prima che portino a infortuni in siti adiacenti.

Cosa imparerai da questo webinar:

• Come organizzare il processo di indagine sugli incidenti in una holding diversificata e garantire il funzionamento di standard unificati?
• Perché le sanzioni disciplinari a seguito di un'indagine distruggono la cultura della sicurezza e portano all'occultamento degli incidenti?
• Come applicare correttamente la metodologia dei «5 Perché» per garantire l'identificazione delle cause sistemiche dell'incidente?
• Come trasformare i risultati dell'indagine in uno strumento proattivo utilizzando un sistema di lezioni apprese?
• Perché il presidente della commissione dovrebbe recarsi personalmente sul luogo dell'incidente e in che modo ciò cambia la qualità delle misure correttive?