Fundamentos da investigação eficaz de incidentes em HSE

A investigação de incidentes é tradicionalmente vista como uma ferramenta reativa, mas, com uma abordagem adequada, torna-se um motor para o desenvolvimento de uma cultura de segurança proativa. Durante a apresentação, Elena Golenkova, chefe de investigação de incidentes da PAO NLMK, analisa detalhadamente o processo de transformação do sistema de investigação usando o exemplo de uma grande holding de produção. A palestrante mostra como passar do preenchimento formal de relatórios para a gestão real dos riscos de produção.

Implementação do sistema: do regulamento à prática

O desenvolvimento de um documento normativo único para várias unidades é apenas o primeiro passo. A palestrante enfatiza que, sem um treinamento de qualidade, qualquer regulamento permanece inoperante. Para uma implementação eficaz, propõe-se uma abordagem abrangente:

• Treinamento modular: divisão da base teórica em blocos temáticos curtos (informação, criação de comissão, elaboração de relatórios). Isso evita a conclusão formal de cursos e aumenta a assimilação do material pelos funcionários.
• Casos práticos: prática de habilidades em cenários reais, incluindo a construção de uma linha do tempo e a realização de entrevistas. A prática permite que os membros da comissão entendam a mecânica de identificação de causas sistêmicas.
• Apoio metodológico: criação de materiais de apoio (listas de verificação de qualidade, brochuras) e acompanhamento constante das unidades por especialistas da área.

Classificação de incidentes e formação da comissão

Para unificar a abordagem, todos os incidentes são divididos em quatro níveis: desde quase acidentes (near-miss) e microlesões até casos graves. Atenção especial é dada a incidentes de alto potencial, onde consequências fatais foram evitadas apenas por acaso. Dependendo do nível do incidente, a composição da comissão é formada. Para investigar os casos mais graves, a comissão é chefiada por representantes da alta administração. Isso garante que o presidente tenha autoridade suficiente para alterar processos em toda a empresa, e não apenas na área local.

Psicologia da entrevista e busca das causas raízes

A principal barreira na investigação é o medo dos trabalhadores de punição disciplinar. A apresentação detalha a abordagem para conduzir entrevistas sem procurar culpados. Se a comissão usar pressão, os trabalhadores ocultarão os fatos, impossibilitando a identificação das verdadeiras causas. A palestrante analisa métodos para reduzir o estresse em vítimas e testemunhas, permitindo obter uma imagem objetiva do que aconteceu.

Para analisar as relações de causa e efeito, aplicam-se metodologias adaptadas:

• "5 Porquês" (Árvore de Causas): uma ferramenta universal que permite ir das causas imediatas (ações e condições inseguras) até falhas sistêmicas. A regra principal é que cada causa imediata deve estar ligada a pelo menos uma causa sistêmica.
• "Queijo Suíço" (Abordagem de Barreiras): usado principalmente para analisar falhas de equipamentos. É importante não apenas identificar as barreiras que falharam, mas também considerar aquelas que cumpriram sua função, para que novas soluções não entrem em conflito com as medidas de proteção existentes.

Ações corretivas e lições aprendidas

A investigação perde o sentido se as medidas desenvolvidas não forem implementadas ou não afetarem o sistema. A palestrante mostra, por meio de um exemplo, como a visita da comissão ao local do incidente (caso de transporte manual de uma placa de revestimento de 52 kg) permite revisar e mecanizar completamente o processo perigoso, eliminando a fonte de risco.

Todas as ações corretivas devem ser formuladas de acordo com o princípio SMART e sujeitas a um rigoroso controle de execução. Além disso, as informações sobre incidentes são transformadas em "Lições Aprendidas" — fichas informativas enviadas a outras instalações com equipamentos semelhantes. Isso permite eliminar vulnerabilidades de forma proativa antes que resultem em lesões em unidades adjacentes.

O que você aprenderá neste webinar:

• Como organizar o processo de investigação de incidentes em uma holding diversificada e garantir a operação de padrões unificados?
• Por que as punições disciplinares após uma investigação destroem a cultura de segurança e levam à ocultação de incidentes?
• Como aplicar corretamente a metodologia dos "5 Porquês" para garantir a identificação das causas sistêmicas do incidente?
• Como transformar os resultados da investigação em uma ferramenta proativa usando um sistema de lições aprendidas?
• Por que o presidente da comissão deve visitar pessoalmente o local do incidente e como isso muda a qualidade das ações corretivas?