Grundlagen der effektiven Untersuchung von Vorfällen im HSE-Bereich

Die Untersuchung von Vorfällen wird traditionell als reaktives Instrument wahrgenommen, kann aber bei richtigem Ansatz zu einem Treiber für die Entwicklung einer proaktiven Sicherheitskultur werden. In ihrem Vortrag analysiert Elena Golenkova, Leiterin der Abteilung für Vorfalluntersuchungen bei PAO NLMK, detailliert den Transformationsprozess des Untersuchungssystems am Beispiel einer großen Produktionsholding. Die Referentin zeigt auf, wie man vom formalen Ausfüllen von Berichten zum realen Management von Produktionsrisiken übergeht.

Systemeinführung: vom Regelwerk zur Praxis

Die Entwicklung eines einheitlichen normativen Dokuments für mehrere Standorte ist nur der erste Schritt. Die Referentin betont, dass ohne qualitativ hochwertige Schulungen jedes Regelwerk wirkungslos bleibt. Für eine effektive Umsetzung wird ein ganzheitlicher Ansatz vorgeschlagen:

• Modulare Schulung: Aufteilung der theoretischen Grundlagen in kurze thematische Blöcke (Information, Bildung einer Kommission, Berichtserstellung). Dies verhindert ein rein formales Absolvieren von Kursen und verbessert die Aufnahme des Materials durch die Mitarbeiter.
• Praktische Fallstudien: Training von Fähigkeiten anhand realer Szenarien, einschließlich der Erstellung einer Zeitachse und der Durchführung von Interviews. Die Praxis ermöglicht es den Kommissionsmitgliedern, die Mechanik zur Ermittlung systemischer Ursachen zu verstehen.
• Methodische Unterstützung: Erstellung von Hilfsmaterialien (Checklisten zur Qualitätsprüfung, Broschüren) und kontinuierliche Betreuung der Standorte durch Fachexperten.

Klassifizierung von Vorfällen und Bildung der Kommission

Zur Vereinheitlichung des Ansatzes werden alle Vorfälle in vier Stufen unterteilt: von Beinaheunfällen (Near-Miss) und Mikrotraumata bis hin zu schweren Fällen. Besondere Aufmerksamkeit wird Vorfällen mit hohem Potenzial gewidmet, bei denen fatale Folgen nur durch Zufall vermieden wurden. Je nach Schweregrad des Vorfalls wird die Zusammensetzung der Kommission festgelegt. Bei der Untersuchung der schwerwiegendsten Fälle wird die Kommission von Vertretern des Top-Managements geleitet. Dies stellt sicher, dass der Vorsitzende über ausreichende Befugnisse verfügt, um Prozesse auf Unternehmensebene und nicht nur in einem lokalen Bereich zu ändern.

Psychologie der Befragung und Suche nach den Grundursachen

Eine wesentliche Hürde bei der Untersuchung ist die Angst der Mitarbeiter vor disziplinarischen Strafen. Im Vortrag wird detailliert auf den Ansatz eingegangen, Befragungen ohne Schuldzuweisungen durchzuführen. Wenn die Kommission Druck ausübt, verbergen die Mitarbeiter Fakten, was die Ermittlung der wahren Ursachen unmöglich macht. Die Referentin analysiert Methoden zur Stressreduzierung bei Opfern und Zeugen, um ein objektives Bild des Geschehens zu erhalten.

Zur Analyse von Ursache-Wirkungs-Beziehungen werden angepasste Methoden angewendet:

• „5-Why“ (Ursachenbaum): ein universelles Werkzeug, das es ermöglicht, von den unmittelbaren Ursachen (gefährliche Handlungen und Bedingungen) zu systemischen Fehlern zu gelangen. Die Hauptregel lautet: Jede unmittelbare Ursache muss mit mindestens einer systemischen Ursache verbunden sein.
• „Schweizer-Käse-Modell“ (Barriereansatz): wird hauptsächlich zur Analyse von Geräteausfällen verwendet. Es ist wichtig, nicht nur versagende Barrieren zu identifizieren, sondern auch diejenigen zu berücksichtigen, die ihre Funktion erfüllt haben, damit neue Lösungen nicht mit bestehenden Schutzmaßnahmen in Konflikt geraten.

Korrekturmaßnahmen und gewonnene Erkenntnisse (Lessons Learned)

Eine Untersuchung verliert ihren Sinn, wenn die entwickelten Maßnahmen nicht umgesetzt werden oder das System nicht beeinflussen. Die Referentin zeigt an einem Beispiel, wie der Besuch der Kommission am Unfallort (Fallstudie zum manuellen Tragen einer 52 kg schweren Auskleidungsplatte) es ermöglicht, einen gefährlichen Prozess vollständig zu überdenken und zu mechanisieren, wodurch die Gefahrenquelle beseitigt wird.

Alle Korrekturmaßnahmen müssen nach dem SMART-Prinzip formuliert werden und einer strengen Ausführungskontrolle unterliegen. Darüber hinaus werden Informationen über Vorfälle in „Lessons Learned“ (Informationsblätter) umgewandelt, die an andere Betriebe mit ähnlicher Ausrüstung gesendet werden. Dies ermöglicht es, Schwachstellen proaktiv zu beheben, bevor sie zu Verletzungen an benachbarten Standorten führen.

Was Sie in diesem Webinar lernen werden:

• Wie man den Untersuchungsprozess von Vorfällen in einer diversifizierten Holding organisiert und die Einhaltung einheitlicher Standards sicherstellt.
• Warum disziplinarische Strafen als Ergebnis einer Untersuchung die Sicherheitskultur zerstören und zur Vertuschung von Vorfällen führen.
• Wie man die „5-Why“-Methode richtig anwendet, um garantiert die systemischen Ursachen eines Vorfalls zu ermitteln.
• Wie man die Ergebnisse einer Untersuchung mithilfe eines Systems für gewonnene Erkenntnisse in ein proaktives Instrument verwandelt.
• Warum der Kommissionsvorsitzende persönlich zum Unfallort fahren sollte und wie dies die Qualität der Korrekturmaßnahmen verändert.