พื้นฐานของการสืบสวนอุบัติเหตุที่มีประสิทธิภาพในด้าน HSE

การสืบสวนอุบัติเหตุมักถูกมองว่าเป็นเครื่องมือเชิงรับ แต่ด้วยแนวทางที่ถูกต้อง มันจะกลายเป็นตัวขับเคลื่อนการพัฒนาวัฒนธรรมความปลอดภัยเชิงรุก ในระหว่างการนำเสนอ Elena Golenkova หัวหน้าฝ่ายสืบสวนอุบัติเหตุของ NLMK PJSC ได้อธิบายรายละเอียดเกี่ยวกับกระบวนการเปลี่ยนแปลงระบบการสืบสวนโดยใช้ตัวอย่างของบริษัทโฮลดิ้งการผลิตขนาดใหญ่ วิทยากรแสดงให้เห็นถึงวิธีการเปลี่ยนจากการกรอกรายงานอย่างเป็นทางการไปสู่การจัดการความเสี่ยงในการผลิตอย่างแท้จริง

การนำระบบไปใช้: จากกฎระเบียบสู่การปฏิบัติ

การพัฒนาเอกสารข้อบังคับที่เป็นหนึ่งเดียวสำหรับหลายไซต์เป็นเพียงขั้นตอนแรก วิทยากรเน้นย้ำว่าหากไม่มีการฝึกอบรมที่มีคุณภาพ กฎระเบียบใดๆ ก็จะไม่สามารถใช้งานได้ เพื่อการนำไปใช้อย่างมีประสิทธิภาพ จึงมีการเสนอแนวทางที่ครอบคลุม:

• การฝึกอบรมแบบโมดูล: การแบ่งฐานทฤษฎีออกเป็นบล็อกหัวข้อสั้นๆ (การให้ข้อมูล การสร้างคณะกรรมการ การจัดทำรายงาน) สิ่งนี้ช่วยป้องกันการผ่านหลักสูตรอย่างเป็นทางการและเพิ่มการดูดซับเนื้อหาของพนักงาน
• กรณีศึกษาเชิงปฏิบัติ: การฝึกทักษะในสถานการณ์จริง รวมถึงการสร้างไทม์ไลน์และการสัมภาษณ์ การปฏิบัติช่วยให้สมาชิกคณะกรรมการเข้าใจกลไกในการระบุสาเหตุเชิงระบบ
• การสนับสนุนด้านระเบียบวิธี: การสร้างสื่อสนับสนุน (รายการตรวจสอบคุณภาพ โบรชัวร์) และการสนับสนุนไซต์อย่างต่อเนื่องโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน

การจำแนกประเภทของเหตุการณ์และการจัดตั้งคณะกรรมการ

เพื่อรวมแนวทางให้เป็นหนึ่งเดียว อุบัติเหตุทั้งหมดจะแบ่งออกเป็นสี่ระดับ: ตั้งแต่อุบัติเหตุที่ไม่มีผลกระทบ (near-miss) และการบาดเจ็บเล็กน้อยไปจนถึงกรณีร้ายแรง ให้ความสนใจเป็นพิเศษกับอุบัติเหตุที่มีศักยภาพสูง ซึ่งหลีกเลี่ยงผลกระทบที่ร้ายแรงได้ด้วยความบังเอิญเท่านั้น องค์ประกอบของคณะกรรมการจะจัดตั้งขึ้นตามระดับของเหตุการณ์ สำหรับการสืบสวนกรณีที่ร้ายแรงที่สุด คณะกรรมการจะนำโดยตัวแทนของผู้บริหารระดับสูง สิ่งนี้รับประกันว่าประธานมีอำนาจเพียงพอที่จะเปลี่ยนแปลงกระบวนการในระดับบริษัททั้งหมด ไม่ใช่แค่ในพื้นที่ท้องถิ่น

จิตวิทยาของการสัมภาษณ์และการค้นหาสาเหตุที่แท้จริง

อุปสรรคสำคัญในการสืบสวนคือความกลัวของพนักงานต่อการลงโทษทางวินัย การนำเสนอได้พิจารณารายละเอียดเกี่ยวกับแนวทางในการดำเนินการสัมภาษณ์โดยไม่ต้องหาผู้กระทำผิด หากคณะกรรมการใช้แรงกดดัน พนักงานจะซ่อนข้อเท็จจริง ซึ่งทำให้ไม่สามารถระบุสาเหตุที่แท้จริงได้ วิทยากรอธิบายวิธีการลดความเครียดในผู้ที่ได้รับผลกระทบและพยาน ซึ่งช่วยให้ได้ภาพรวมที่เป็นกลางของสิ่งที่เกิดขึ้น

สำหรับการวิเคราะห์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุและผลกระทบ จะใช้วิธีการที่ปรับเปลี่ยนแล้ว:

• «5 ทำไม» (ต้นไม้สาเหตุ): เครื่องมือสากลที่ช่วยให้เข้าถึงจากสาเหตุโดยตรง (การกระทำและเงื่อนไขที่เป็นอันตราย) ไปจนถึงความล้มเหลวเชิงระบบ กฎหลักคือแต่ละสาเหตุโดยตรงต้องเชื่อมโยงกับสาเหตุเชิงระบบอย่างน้อยหนึ่งสาเหตุ
• «ชีสสวิส» (แนวทางอุปสรรค): ใช้เป็นหลักในการวิเคราะห์ความล้มเหลวของอุปกรณ์ สิ่งสำคัญคือไม่เพียงแต่ต้องระบุอุปสรรคที่ล้มเหลว แต่ยังต้องพิจารณาอุปสรรคที่ทำหน้าที่ของตน เพื่อไม่ให้โซลูชันใหม่ขัดแย้งกับมาตรการป้องกันที่มีอยู่

การดำเนินการแก้ไขและบทเรียนที่ได้รับ

การสืบสวนจะสูญเสียความหมายหากมาตรการที่พัฒนาขึ้นไม่ได้รับการดำเนินการหรือไม่มีผลกระทบต่อระบบ วิทยากรแสดงตัวอย่างว่าการเยี่ยมชมสถานที่เกิดเหตุของคณะกรรมการ (กรณีการยกแผ่นซับในน้ำหนัก 52 กก. ด้วยมือ) ช่วยให้สามารถทบทวนและใช้เครื่องจักรในกระบวนการที่เป็นอันตรายได้อย่างสมบูรณ์ ขจัดแหล่งที่มาของความเสี่ยง

การดำเนินการแก้ไขทั้งหมดต้องกำหนดตามหลักการ SMART และอยู่ภายใต้การควบคุมการดำเนินการอย่างเข้มงวด นอกจากนี้ ข้อมูลเกี่ยวกับอุบัติเหตุจะถูกแปลงเป็น «บทเรียนที่ได้รับ» — แผ่นข้อมูลที่ส่งไปยังองค์กรอื่นที่มีอุปกรณ์ที่คล้ายคลึงกัน สิ่งนี้ช่วยให้สามารถขจัดช่องโหว่ในเชิงรุกก่อนที่จะนำไปสู่การบาดเจ็บในไซต์ที่อยู่ติดกัน

สิ่งที่คุณจะได้เรียนรู้จากสัมมนาผ่านเว็บนี้:

• วิธีจัดระเบียบกระบวนการสืบสวนอุบัติเหตุในบริษัทโฮลดิ้งที่มีความหลากหลายและรับรองการทำงานของมาตรฐานที่เป็นหนึ่งเดียว?
• ทำไมการลงโทษทางวินัยหลังจากการสืบสวนจึงทำลายวัฒนธรรมความปลอดภัยและนำไปสู่การปกปิดเหตุการณ์?
• วิธีใช้วิธีการ «5 ทำไม» อย่างถูกต้องเพื่อรับประกันว่าจะเข้าถึงสาเหตุเชิงระบบของอุบัติเหตุ?
• วิธีเปลี่ยนผลการสืบสวนให้เป็นเครื่องมือเชิงรุกโดยใช้ระบบบทเรียนที่ได้รับ?
• ทำไมประธานคณะกรรมการจึงต้องไปที่เกิดเหตุด้วยตนเองและสิ่งนี้เปลี่ยนคุณภาพของมาตรการแก้ไขอย่างไร?