Fondamentaux d'une enquête efficace sur les incidents HSE

L'enquête sur les incidents est traditionnellement perçue comme un outil réactif, mais avec une approche appropriée, elle devient un moteur de développement d'une culture de sécurité proactive. Lors de sa présentation, Elena Golenkova, responsable des enquêtes sur les incidents chez NLMK, analyse en détail le processus de transformation du système d'enquête à l'exemple d'une grande holding industrielle. L'intervenante montre comment passer d'un remplissage formel de rapports à une véritable gestion des risques opérationnels.

Mise en œuvre du système : de la réglementation à la pratique

L'élaboration d'un document normatif unique pour de multiples sites n'est que la première étape. L'intervenante souligne que sans une formation de qualité, toute réglementation reste inefficace. Pour une mise en œuvre efficace, une approche globale est proposée :

• Formation modulaire : division de la base théorique en courts blocs thématiques (information, création d'une commission, rédaction de rapports). Cela évite le suivi formel des cours et améliore l'assimilation du matériel par les employés.
• Cas pratiques : mise en pratique des compétences sur des scénarios réels, y compris la construction d'une chronologie et la conduite d'entretiens. La pratique permet aux membres de la commission de comprendre la mécanique d'identification des causes systémiques.
• Soutien méthodologique : création de supports d'aide (listes de contrôle d'expertise qualité, brochures) et accompagnement constant des sites par des experts spécialisés.

Classification des incidents et formation de la commission

Pour unifier l'approche, tous les incidents sont divisés en quatre niveaux : des presqu'accidents (near-miss) et microtraumatismes aux cas graves. Une attention particulière est accordée aux incidents à haut potentiel, lorsque des conséquences fatales n'ont été évitées que par hasard. Selon le niveau de l'incident, la composition de la commission est formée. Pour enquêter sur les cas les plus graves, la commission est dirigée par des représentants de la haute direction. Cela garantit que le président dispose de l'autorité suffisante pour modifier les processus à l'échelle de l'entreprise, et pas seulement au niveau local.

Psychologie de l'entretien et recherche des causes profondes

Le principal obstacle dans une enquête est la peur des employés face aux sanctions disciplinaires. La présentation examine en détail l'approche pour mener des entretiens sans chercher de coupables. Si la commission utilise la pression, les employés cachent les faits, ce qui rend impossible l'identification des causes réelles. L'intervenante analyse les méthodes de réduction du stress chez les victimes et les témoins, permettant d'obtenir une image objective de ce qui s'est passé.

Pour analyser les relations de cause à effet, des méthodologies adaptées sont utilisées :

• « 5 Pourquoi » (Arbre des causes) : un outil universel permettant de passer des causes immédiates (actions et conditions dangereuses) aux défaillances systémiques. La règle principale est que chaque cause immédiate doit être liée à au moins une cause systémique.
• « Fromage suisse » (Approche par barrières) : utilisée principalement pour analyser les pannes d'équipement. Il est important non seulement d'identifier les barrières qui ont échoué, mais aussi de prendre en compte celles qui ont rempli leur fonction, afin que les nouvelles solutions n'entrent pas en conflit avec les mesures de protection existantes.

Actions correctives et leçons apprises

L'enquête perd son sens si les mesures élaborées ne sont pas mises en œuvre ou n'affectent pas le système. L'intervenante montre par l'exemple comment la visite de la commission sur les lieux de l'incident (cas du transport manuel d'une plaque de revêtement de 52 kg) permet de revoir complètement et de mécaniser un processus dangereux, éliminant ainsi la source du risque.

Toutes les actions correctives doivent être formulées selon le principe SMART et soumises à un contrôle strict de leur exécution. De plus, les informations sur les incidents sont transformées en « Leçons apprises » — des fiches d'information envoyées à d'autres entreprises disposant d'équipements similaires. Cela permet d'éliminer de manière proactive les vulnérabilités avant qu'elles n'entraînent des blessures sur des sites adjacents.

Ce que vous apprendrez de ce webinaire :

• Comment organiser le processus d'enquête sur les incidents dans une holding diversifiée et assurer le fonctionnement de normes unifiées ?
• Pourquoi les sanctions disciplinaires à la suite d'une enquête détruisent la culture de sécurité et conduisent à la dissimulation des incidents ?
• Comment appliquer correctement la méthode des « 5 Pourquoi » pour garantir l'identification des causes systémiques d'un incident ?
• Comment transformer les résultats de l'enquête en un outil proactif grâce à un système de leçons apprises ?
• Pourquoi le président de la commission doit-il se rendre personnellement sur les lieux de l'incident et comment cela modifie-t-il la qualité des actions correctives ?