Indagine sugli incidenti: non ricerca del colpevole, ma caccia alle cause

In un'azienda di estrazione del carbone, qualsiasi errore può avere un prezzo elevato. Il blocco di un nastro trasportatore, il guasto di una scavatrice, un'anomalia nella ventilazione: la classica reazione del "trova e punisci" in questi casi non è solo inefficace, ma anche pericolosa. Se un dipendente ha paura di segnalare un piccolo malfunzionamento, domani questo potrebbe trasformarsi in un incidente con vittime umane.

È ora di cambiare approccio. L'indagine sugli incidenti sul lavoro non è un processo punitivo, ma una "caccia alle cause" strategica. Il suo obiettivo non è trovare il "capro espiatorio", ma individuare l'anello debole nel sistema HSE, nella tecnologia o nell'organizzazione del lavoro ed eliminarlo per sempre.

Perché la "caccia alle cause" è una questione di sopravvivenza per l'azienda?

La paura della punizione è il principale nemico della sicurezza industriale. Se i lavoratori sul campo hanno paura di segnalare violazioni o piccoli guasti, la direzione viene privata di informazioni vitali. I problemi vengono taciuti, si accumulano e creano i presupposti per un disastro. Spostando l'attenzione dalla persona alla causa sistemica, creiamo una cultura di apertura e responsabilità collettiva. Ogni incidente diventa non un motivo per fare una ramanzina, ma una preziosa opportunità per rendere la miniera più sicura.

Il metodo dei "5 perché": scavare fino al filone di carbone dei problemi

Nel settore estrattivo, il metodo dei "5 perché" funziona perfettamente. La sua essenza consiste nel porre in sequenza la domanda "Perché?", finché non si arriva alla causa principale e non a quella superficiale.

Vediamo un esempio reale tratto dalla vita in miniera.

Incidente: si è verificato un arresto improvviso del nastro trasportatore, che ha causato un fermo dell'estrazione di 2 ore.

1° perché? Perché il nastro trasportatore si è fermato?

Risposta: è scattata la protezione contro il surriscaldamento del motore elettrico.

2° perché? Perché è scattata la protezione contro il surriscaldamento?

Risposta: perché il motore si è surriscaldato a causa di un carico eccessivo.

3° perché? Perché si è verificato un carico eccessivo sul motore?

Risposta: perché sul nastro trasportatore è caduta una grande quantità di roccia franata, non prevista dalla capacità di progettazione.

A questo punto ci si potrebbe fermare: i "colpevoli" sono i minatori che non hanno rinforzato la volta. Un richiamo, una strigliata e il gioco è fatto. Ma noi continuiamo la "caccia"! Dopotutto, se non capiamo perché è successo, il crollo si ripeterà.

4° perché? Perché si è verificato il crollo della roccia nell'area di lavoro del nastro trasportatore?

Risposta: perché il supporto di ancoraggio in questo scavo è stato installato con una deviazione rispetto al progetto (è stato aumentato il passo tra gli ancoraggi).

5° perché? Perché il supporto è stato installato con una deviazione rispetto al progetto?

Causa principale: perché il turno dei capisquadra ha ricevuto dati errati sulle condizioni geologiche in questo fronte di scavo a causa di un modello geologico obsoleto, che non si è fatto in tempo a correggere tempestivamente in base ai risultati dell'esplorazione avanzata. La squadra stava lavorando secondo il vecchio piano, ignara della zona di faglia tettonica.

Cosa abbiamo ottenuto alla fine?

Invece di punire i minatori, siamo risaliti a un problema sistemico: la scarsa tempestività nell'aggiornamento della documentazione geologica e nella sua comunicazione al personale di turno. Soluzione: introduzione di tablet digitali per i capisquadra con aggiornamento a ogni turno delle mappe degli scavi e dei rischi geologici.

Questo approccio non punisce le persone, ma fornisce loro strumenti moderni per lavorare in modo sicuro ed efficiente. La caccia alle cause si è conclusa con successo: abbiamo trovato e neutralizzato una minaccia reale, invece di liquidare semplicemente l'incidente come "fattore umano".

Ricordate: dietro ogni "fattore umano" si nasconde una causa sistemica. Il nostro lavoro è trovarla.