L'accetta dei '5 Perché' svelatrice di falle originarie. Eredità giapponese innestata sui capi ronda che analizza l'apice guasto. Casi vividi in cui l'accusa 'disattenzione' mascherava macchinari corrotti.
La ricerca tradizionale dei colpevoli negli incidenti di salute e sicurezza sul lavoro è inefficace e sta cedendo il passo a un approccio sistemico, in cui ogni evento viene considerato come un sintomo di profondi problemi organizzativi. L'analisi regolare anche degli incidenti minori consente di individuare fino all'80% delle situazioni potenzialmente pericolose prima che degenerino in gravi incidenti. Un tale approccio trasforma la sicurezza industriale da una procedura formale in un sistema v...
L'articolo spiega perché un approccio punitivo del tipo «trova e punisci» nell'indagine su un incidente industriale sia pericoloso, e come dietro i guasti dovuti al «fattore umano» si nascondano falle sistemiche. L'autore mostra come il passaggio alla «caccia alle cause» aiuti a individuare i punti deboli nella salute e sicurezza sul lavoro e nell'organizzazione del lavoro. Utilizzando l'esempio del metodo dei «5 perché», viene analizzato un modo per trovare la causa radice dell'incidente ed eli...
La pubblicazione presenta un esercizio pratico per determinare le cause immediate, principali e alla radice di un incidente sulla base di un caso di studio. Sulla base della storia del ferimento di una dipendente su una scala, si propone di analizzare l'insieme dei fattori che hanno portato all'evento. Alla fine del materiale, l'autore fornisce la propria versione dell'analisi per verificare e confrontare i risultati ottenuti.
Implementazione di un sistema di raccolta e analisi delle schede di osservazione dei pericoli (SOP) per la gestione dei quasi incidenti (near miss). La pratica include un algoritmo in quattro fasi, l'automazione tramite una soluzione IT interna, l'uso dei metodi «Cinque perché» e «Bow-tie» per le indagini, e la motivazione materiale del personale per l'identificazione attiva dei rischi.
L'efficacia dell'indagine sugli infortuni sul lavoro dipende direttamente da una metodologia che consenta di passare da un'analisi superficiale alle vere cause radice. L'articolo esamina un approccio strutturato che esclude la soggettività e sostituisce la ricerca dei colpevoli con il miglioramento sistematico del sistema di salute e sicurezza sul lavoro. Scoprirete come l'applicazione di metodi consolidati aiuti a identificare le carenze sistemiche, ad attuare efficaci misure di prevenzione e a...
La tecnica dei "5 Perché", sviluppata da Sakichi Toyoda, consente, in caso di incidenti sul lavoro, di allontanarsi dai fattori superficiali e di individuare la causa reale di un guasto in un sistema o processo. Ponendo in modo sequenziale la domanda "Perché?", è possibile raggiungere la radice del problema, non per cercare i colpevoli, ma per prevenire il ripetersi della situazione. L'articolo mostra l'algoritmo di applicazione di questo strumento attraverso un esempio pratico e ne spiega il ru...
L'articolo presenta i risultati dell'analisi delle cause primarie degli infortuni sul lavoro presso un'impresa del complesso combustibile ed energetico per gli anni 2006–2023 utilizzando i metodi dei "5 perché?" e della modellazione logico-grafica. Lo studio ha dimostrato che la mancanza di compatibilità comunicativa tra i lavoratori rappresenta una delle principali cause primarie degli incidenti e influisce in modo significativo sul rischio di infortuni. L'autore sottolinea l'importanza di valu...
L'indagine interna sugli incidenti di sicurezza industriale è rivolta alla ricerca delle cause sistemiche degli eventi, piuttosto che all'individuazione dei colpevoli. L'implementazione di questa procedura consente di preservare la vita e la salute dei lavoratori, minimizzare il danno economico ed evitare sanzioni da parte degli organi di controllo. L'articolo esamina i requisiti per l'organizzazione delle indagini, la classificazione degli incidenti e i metodi pratici di analisi delle cause per...
Implementazione della metodologia di indagine sugli incidenti nel formato A3 per passare dalla ricerca dei colpevoli all'analisi di sistema delle cause profonde. La pratica include un algoritmo passo-passo per la raccolta dei fatti, l'applicazione di strumenti di analisi (linea temporale, albero delle cause, diagramma di Ishikawa, diagramma delle barriere) e la valutazione delle misure correttive secondo la matrice "efficacia-costi".
Integrazione dei processi HSE e dell'efficienza operativa attraverso la creazione di team interfunzionali e il sistema 'Banca delle idee'. Implementazione di strumenti lean (5S, A3, mappatura, 'Cinque perché') nelle pratiche HSE quotidiane, incluse riunioni di cambio turno e procedure operative standard.
Implementazione di un approccio sistemico all'indagine di tutti gli incidenti, compresi i microinfortuni, con particolare attenzione alla ricerca delle cause profonde invece della ricerca dei colpevoli. La pratica include l'applicazione sequenziale di strumenti analitici (5W1H, analisi 4M, "5 perché") da parte di gruppi di lavoro interfunzionali e la scalabilità orizzontale obbligatoria delle misure correttive ai reparti adiacenti.