L'accetta dei '5 Perché' svelatrice di falle originarie. Eredità giapponese innestata sui capi ronda che analizza l'apice guasto. Casi vividi in cui l'accusa 'disattenzione' mascherava macchinari corrotti.
Implementazione di un sistema di raccolta e analisi delle schede di osservazione dei pericoli (SOP) per la gestione dei quasi incidenti (near miss). La pratica include un algoritmo in quattro fasi, l'automazione tramite una soluzione IT interna, l'uso dei metodi «Cinque perché» e «Bow-tie» per le indagini, e la motivazione materiale del personale per l'identificazione attiva dei rischi.
Implementazione della metodologia di indagine sugli incidenti nel formato A3 per passare dalla ricerca dei colpevoli all'analisi di sistema delle cause profonde. La pratica include un algoritmo passo-passo per la raccolta dei fatti, l'applicazione di strumenti di analisi (linea temporale, albero delle cause, diagramma di Ishikawa, diagramma delle barriere) e la valutazione delle misure correttive secondo la matrice "efficacia-costi".
Integrazione dei processi HSE e dell'efficienza operativa attraverso la creazione di team interfunzionali e il sistema 'Banca delle idee'. Implementazione di strumenti lean (5S, A3, mappatura, 'Cinque perché') nelle pratiche HSE quotidiane, incluse riunioni di cambio turno e procedure operative standard.
Implementazione di un approccio sistemico all'indagine di tutti gli incidenti, compresi i microinfortuni, con particolare attenzione alla ricerca delle cause profonde invece della ricerca dei colpevoli. La pratica include l'applicazione sequenziale di strumenti analitici (5W1H, analisi 4M, "5 perché") da parte di gruppi di lavoro interfunzionali e la scalabilità orizzontale obbligatoria delle misure correttive ai reparti adiacenti.