Vorfalluntersuchung: Keine Suche nach Schuldigen, sondern Ursachenforschung
In einem Kohlebergbauunternehmen kann jeder Fehler einen hohen Preis haben. Ein Stillstand des Förderbands, der Ausfall einer Abbaumaschine, eine Störung der Belüftung – die klassische Reaktion „finden und bestrafen“ ist hier nicht nur ineffizient, sondern auch gefährlich. Wenn ein Mitarbeiter Angst hat, eine kleine Störung zu melden, kann sich diese morgen in einen Unfall mit Todesopfern verwandeln.
Es ist an der Zeit, den Ansatz zu ändern. Die Untersuchung von Vorfällen in der Produktion ist kein Strafprozess, sondern eine strategische „Ursachenforschung“. Ihr Ziel ist es nicht, einen „Sündenbock“ zu finden, sondern die Schwachstelle im HSE-System, in der Technologie oder in der Arbeitsorganisation aufzudecken und dauerhaft zu beseitigen.
Warum ist die „Ursachenforschung“ eine Überlebensfrage für das Unternehmen?
Die Angst vor Bestrafung ist der größte Feind der Arbeitssicherheit. Wenn die Menschen vor Ort Angst haben, Verstöße oder kleine Störungen zu melden, gehen dem Management lebenswichtige Informationen verloren. Probleme werden verschwiegen, häufen sich an und schaffen die Voraussetzungen für eine Katastrophe. Indem wir den Fokus vom Menschen auf die systemische Ursache verlagern, schaffen wir eine Kultur der Offenheit und der kollektiven Verantwortung. Jeder Vorfall wird nicht zu einem Grund für Maßregelungen, sondern zu einer wertvollen Gelegenheit, das Bergwerk sicherer zu machen.
Die „5-Warum“-Methode: Wir graben bis zum Kohleflöz der Probleme
In der Bergbauindustrie funktioniert die „5-Warum“-Methode hervorragend. Ihr Kern besteht darin, konsequent die Frage „Warum?“ zu stellen, bis wir zur Grundursache und nicht nur zur oberflächlichen Ursache vordringen.
Betrachten wir ein reales Beispiel aus dem Alltag eines Bergwerks.
Vorfall: Es kam zu einem plötzlichen Stillstand des Förderbands, was zu einem Produktionsausfall von 2 Stunden führte.
1. Warum? Warum ist das Förderband stehen geblieben?
Antwort: Der Überhitzungsschutz des Elektromotors wurde ausgelöst.
2. Warum? Warum wurde der Überhitzungsschutz ausgelöst?
Antwort: Weil der Motor aufgrund von Überlastung überhitzt ist.
3. Warum? Warum kam es zu einer Überlastung des Motors?
Antwort: Weil eine große Menge an herabgestürztem Gestein auf das Förderband gelangte, was die geplante Kapazität überschritt.
An diesem Punkt könnte man aufhören: „Schuld“ sind die Bergleute, die das Hangende nicht gesichert haben. Ein Verweis, eine Standpauke – Fall erledigt. Aber wir setzen unsere „Jagd“ fort! Denn wenn wir nicht verstehen, warum das passiert ist, wird sich der Einsturz wiederholen.
4. Warum? Warum kam es zu einem Gesteinseinsturz im Arbeitsbereich des Förderbands?
Antwort: Weil der Ankerausbau in diesem Stollen abweichend vom Projekt installiert wurde (der Abstand zwischen den Ankern war vergrößert).
5. Warum? Warum wurde der Ausbau abweichend vom Projekt installiert?
Grundursache: Weil die Schichtleiter falsche Daten über die geologischen Bedingungen vor Ort erhielten. Dies lag an einem veralteten geologischen Modell, das nach den Ergebnissen der Vorerkundung nicht rechtzeitig aktualisiert wurde. Die Brigade arbeitete nach dem alten Plan und wusste nichts von der tektonischen Störzone.
Was ist das Ergebnis?
Anstatt die Bergleute zu bestrafen, haben wir ein systemisches Problem aufgedeckt: Die geologische Dokumentation wurde nicht schnell genug aktualisiert und an das Schichtpersonal weitergegeben. Die Lösung: Einführung digitaler Tablets für die Schichtleiter mit einer schichtweisen Aktualisierung der Grubenkarten und geologischen Risiken.
Dieser Ansatz bestraft die Menschen nicht, sondern gibt ihnen moderne Werkzeuge für ein sicheres und effizientes Arbeiten an die Hand. Die Ursachenforschung wurde erfolgreich abgeschlossen: Wir haben eine reale Bedrohung gefunden und entschärft, anstatt den Vorfall einfach auf „menschliches Versagen“ zu schieben.
Denken Sie daran: Hinter jedem „menschlichen Versagen“ verbirgt sich eine systemische Ursache. Unsere Aufgabe ist es, diese zu finden.
