🛡️ Safety: Las causas del accidente de Sayano-Shúshenskaya desde la seguridad de procesos

La aplicación del Process Safety Management (PSM) es una parte esencial de la seguridad industrial en instalaciones de producción peligrosas, sobre todo en las de clases de peligro I y II.

Los principios básicos del PSM son universales. Pueden aplicarse con éxito no solo en la industria química, para la que fueron creados, sino también en cualquier otro sector.

El PSM es un sistema organizativo que integra instrumentos de gestión y control: normas, procedimientos, programas, inspecciones, ensayos, evaluaciones y auditorías.

Conceptualmente, el PSM consta de 14 elementos interrelacionados (OSHA 29 CFR 1910.119) que pueden agruparse, a grandes rasgos, en tres bloques:

1. Personas: participación de los trabajadores; formación del personal; gestión de contratistas; permisos para trabajos en caliente; investigación de accidentes e incidentes; preparación para emergencias; auditorías e inspecciones; protección de los secretos comerciales.
2. Tecnología: información sobre la seguridad de los procesos; análisis de peligros de los procesos; normas y procedimientos operativos; gestión del cambio.
3. Equipos: revisiones de seguridad previas a la puesta en marcha; integridad mecánica de los equipos.

Como herramienta analítica, el PSM permite detectar mucho más que los incumplimientos evidentes de los requisitos vigentes de seguridad industrial.

La principal virtud del PSM es que permite identificar y eliminar con antelación las deficiencias sistémicas que crean las condiciones para accidentes graves y catastróficos.

En este sentido conviene recordar el mayor accidente de la historia de la hidroenergía rusa, ocurrido el 17 de agosto de 2009 en la central hidroeléctrica Sayano-Shúshenskaya.

El accidente causó la muerte de 75 personas. Otros 13 trabajadores resultaron heridos. El daño económico superó los 7000 millones de rublos. Los costes posteriores de reconstrucción de la central superaron los 40 000 millones de rublos.

Qué ocurrió

1. Durante una nueva reducción controlada de potencia, el grupo hidroeléctrico n.º 2 (GH-2) salió del régimen normal de funcionamiento y entró en una zona de vibraciones elevadas.
2. Bajo la presión del agua entrante, el rotor del GH-2 comenzó a desplazarse hacia arriba, lo que provocó la rotura de los espárragos de fijación de la tapa de la turbina y la pérdida de estanqueidad del grupo.
3. El agua que entraba a presión provocó la rápida inundación y destrucción de la sala de máquinas, así como de otros edificios e instalaciones de la central.

La investigación estableció que la causa inmediata del accidente fue la rotura de los espárragos de fijación de la tapa de la turbina del GH-2 cuando el grupo fue llevado una vez más a un régimen de funcionamiento no recomendado a causa de las vibraciones elevadas.

Si analizamos las circunstancias y las causas del accidente desde la óptica del PSM, encontraremos todo un conjunto de deficiencias sistémicas en la gestión de la seguridad de procesos. Por brevedad, mencionaré aquí solo algunas de las más importantes, siguiendo los elementos clásicos del PSM.

Elemento «Información sobre la seguridad de los procesos»

Esa información existía en la central, pero era claramente incompleta y no reflejaba la situación real que se había gestado mucho antes del accidente.

• No se habían definido límites seguros de funcionamiento de la turbina del GH-2 que excluyeran la aparición de pulsaciones de presión y de vibraciones elevadas del grupo como resultado de procesos hidrodinámicos.
• El sistema de vigilancia continua de vibraciones (equipo crítico para la seguridad) no había entrado en servicio en el GH-2 y no se tenía en cuenta al decidir sobre la regulación de la potencia del grupo.
• No se habían establecido requisitos para controlar la estanqueidad de la turbina hidráulica y de los conjuntos de fijación.
• Tampoco se preveía la realización periódica de ensayos no destructivos de los espárragos y de otros elementos de fijación.

Elemento «Análisis de peligros de los procesos»

De lo anterior se desprende que ese análisis no cubría adecuadamente los equipos críticos para la seguridad ni los medios de control y supervisión. En consecuencia, el conjunto de medidas de protección aplicadas dejó de corresponder a la situación real de la central y a los riesgos emergentes.

Elemento «Preparación para emergencias»

• El plan de prevención y respuesta ante situaciones de emergencia no contemplaba un escenario de inundación de los edificios de la central.
• Como consecuencia, no se realizaban los simulacros correspondientes ni se preveía la evacuación de los contratistas, incluidos los de las plantas situadas por debajo de la cota del nivel del agua.
• Los medios de comunicación operativa y de alerta de emergencia quedaron fuera de servicio en los primeros instantes del accidente.

Elemento «Normas y procedimientos operativos»

• La documentación de explotación no establecía requisitos para controlar el estado y la vida útil de los conjuntos de fijación que garantizaban la estanqueidad del GH-2.
• Ese control se realizaba únicamente de forma visual durante los trabajos programados, sin aplicar métodos de detección no destructiva de defectos.
• Resulta significativo que el frenado obligatorio de las tuercas de los espárragos no estuviera previsto en la documentación de trabajo del grupo hidroeléctrico.

Elementos «Gestión de contratistas» y «Gestión del cambio»

• Las unidades de mantenimiento que antes existían en la central fueron disueltas y su personal transferido a empresas filiales (externalización).
• Quedó sin resolver la cuestión de organizar un control periódico obligatorio del estado técnico de los equipos de la central.

Elemento «Integridad mecánica de los equipos»

• Las condiciones previas para la pérdida repentina de estanqueidad del grupo hidroeléctrico n.º 2 existían desde hacía mucho tiempo. Lo demuestran los daños por fatiga en los conjuntos de fijación de la tapa de la turbina, provocados por las vibraciones y por las cargas elevadas sobre el grupo durante los repetidos pasos por una zona de la característica de explotación no recomendada para el funcionamiento.
• Al examinar esos conjuntos de fijación tras el accidente, en algunos espárragos no se hallaron huellas de arranque de las tuercas. Esto indica que las tuercas no estaban en su sitio en el momento de la pérdida de estanqueidad del GH-2.

📌 Conclusión

1. Como suele ocurrir, las condiciones previas de la catástrofe se fueron formando poco a poco y mucho antes de que estallara. Una tras otra surgían ante los ojos de los responsables técnicos y del personal, pero no se les dio importancia. En cierto momento el accidente se volvió inevitable y solo «esperaba» su hora.
2. Todas las deficiencias enumeradas pueden considerarse causas sistémicas del accidente de Sayano-Shúshenskaya.
3. Su causa raíz es la ausencia de un enfoque meditado y sistémico en la gestión de la seguridad de procesos.
4. Una aplicación oportuna y competente de los principios del PSM habría podido evitar esta catástrofe.
5. Una de las lecciones más importantes: en instalaciones como esta y en otras producciones peligrosas, el enfoque PSM no puede ignorarse. Puede y debe formar parte de la práctica cotidiana de gestión.

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