🛡️ Safety : les causes de l’accident de Saïano-Chouchenskaïa vues par la sécurité des procédés

La mise en œuvre du Process Safety Management (PSM) est un élément essentiel de la sécurité industrielle des installations dangereuses, en premier lieu celles des classes de danger I et II.

Les principes de base du PSM sont universels. Ils peuvent être appliqués avec succès non seulement dans l’industrie chimique, pour laquelle ils ont été conçus, mais aussi dans tout autre secteur.

Le PSM est un système organisationnel qui réunit des instruments de pilotage et de contrôle : normes, procédures, programmes, inspections, essais, évaluations et audits.

Sur le plan conceptuel, le PSM comprend 14 éléments interdépendants (OSHA 29 CFR 1910.119), que l’on peut regrouper en trois blocs :

1. Les personnes : participation des salariés ; formation du personnel ; gestion des sous-traitants ; permis de travail par point chaud ; enquête sur les accidents et les incidents ; préparation aux situations d’urgence ; audits et inspections ; protection des secrets d’affaires.
2. La technologie : informations relatives à la sécurité des procédés ; analyse des dangers des procédés ; normes et procédures d’exploitation ; gestion des modifications.
3. Les équipements : revues de sécurité avant démarrage ; intégrité mécanique des équipements.

En tant qu’outil d’analyse, le PSM permet de détecter bien plus que les manquements évidents aux exigences existantes de sécurité industrielle.

Le principal atout du PSM est qu’il permet de repérer et d’éliminer à temps les faiblesses systémiques qui créent les conditions d’accidents graves et catastrophiques.

À cet égard, il convient de rappeler le plus grave accident de l’histoire de l’hydroélectricité russe, survenu le 17 août 2009 à la centrale de Saïano-Chouchenskaïa.

L’accident a coûté la vie à 75 personnes. Treize autres salariés ont été blessés. Les dommages économiques ont dépassé 7 milliards de roubles. Les coûts ultérieurs de reconstruction de la centrale ont dépassé 40 milliards de roubles.

Ce qui s’est passé

1. Lors d’une nouvelle baisse de puissance pilotée, le groupe hydroélectrique n° 2 (GH-2) est sorti de son régime normal de fonctionnement pour entrer dans une zone de vibrations élevées.
2. Sous la pression de l’eau entrante, le rotor du GH-2 a commencé à se déplacer vers le haut, ce qui a provoqué la rupture des goujons de fixation du couvercle de la turbine et la perte d’étanchéité du groupe.
3. L’eau arrivant sous pression a entraîné l’inondation rapide et la destruction de la salle des machines, ainsi que d’autres bâtiments et ouvrages de la centrale.

L’enquête a établi que la cause immédiate de l’accident était la rupture des goujons de fixation du couvercle de la turbine du GH-2, alors que le groupe était de nouveau amené dans un régime de fonctionnement déconseillé en raison de vibrations élevées.

Si l’on analyse les circonstances et les causes de l’accident du point de vue du PSM, on découvre tout un ensemble de défaillances systémiques dans la gestion de la sécurité des procédés. Par souci de concision, je n’en citerai ici que quelques-unes, parmi les plus importantes, en suivant les éléments classiques du PSM.

Élément « Informations relatives à la sécurité des procédés »

Ces informations existaient à la centrale, mais elles étaient manifestement incomplètes et ne reflétaient pas la situation réelle, installée bien avant l’accident.

• Aucune limite de fonctionnement sûre n’avait été définie pour la turbine du GH-2 afin d’exclure l’apparition de pulsations de pression et de vibrations élevées du groupe dues aux phénomènes hydrodynamiques.
• Le système de surveillance continue des vibrations (équipement critique pour la sécurité) n’avait pas été mis en service sur le GH-2 et n’était pas pris en compte dans les décisions de réglage de la puissance du groupe.
• Aucune exigence n’avait été fixée pour le contrôle de l’étanchéité de la turbine hydraulique et des ensembles de fixation.
• Aucun contrôle non destructif régulier des goujons et des autres éléments de fixation n’était non plus prévu.

Élément « Analyse des dangers des procédés »

Il ressort de ce qui précède que cette analyse ne couvrait pas correctement les équipements critiques pour la sécurité, les moyens de commande et de surveillance. En conséquence, l’ensemble des mesures de protection appliquées a cessé de correspondre à la situation réelle de la centrale et aux risques qui apparaissaient.

Élément « Préparation aux situations d’urgence »

• Le plan de prévention et de gestion des situations d’urgence ne prévoyait pas de scénario d’inondation des bâtiments de la centrale.
• De ce fait, aucun exercice correspondant n’était organisé et aucune évacuation des sous-traitants n’était prévue, y compris depuis les niveaux situés sous la cote du plan d’eau.
• Les moyens de communication d’exploitation et d’alerte d’urgence ont été mis hors service dès les premiers instants de l’accident.

Élément « Normes et procédures d’exploitation »

• La documentation d’exploitation ne fixait aucune exigence de contrôle de l’état et de la durée de vie des ensembles de fixation assurant l’étanchéité du GH-2.
• Ce contrôle n’était effectué que visuellement, lors des travaux programmés, sans recours aux méthodes de contrôle non destructif.
• Fait révélateur, le freinage obligatoire des écrous sur les goujons n’était pas prévu par la documentation de travail du groupe.

Éléments « Gestion des sous-traitants » et « Gestion des modifications »

• Les services de maintenance qui existaient auparavant à la centrale ont été dissous et leur personnel transféré à des filiales (externalisation).
• La question de l’organisation d’un contrôle régulier obligatoire de l’état technique des équipements de la centrale est restée en suspens.

Élément « Intégrité mécanique des équipements »

• Les conditions d’une perte soudaine d’étanchéité du groupe n° 2 existaient depuis longtemps. En témoignent les dommages de fatigue dans les ensembles de fixation du couvercle de la turbine, dus aux vibrations et aux charges accrues subies par le groupe lors des passages répétés dans une plage de la caractéristique d’exploitation déconseillée au fonctionnement.
• Lors de l’examen de ces ensembles de fixation après l’accident, certains goujons ne portaient aucune trace d’arrachement des écrous. Cela indique que les écrous n’étaient pas en place au moment de la perte d’étanchéité du GH-2.

📌 Conclusion

1. Comme souvent, les conditions de la catastrophe se sont formées progressivement et bien avant son déclenchement. L’une après l’autre, elles sont apparues sous les yeux des responsables techniques et du personnel, mais on n’y a pas prêté attention. À un certain moment, l’accident est devenu inévitable et « attendait » seulement son heure.
2. Toutes les défaillances énumérées ci-dessus peuvent être rangées parmi les causes systémiques de l’accident de Saïano-Chouchenskaïa.
3. Sa cause profonde est l’absence d’une approche réfléchie et systémique dans la gestion de la sécurité des procédés.
4. Une application rapide et compétente des principes du PSM aurait pu empêcher cette catastrophe.
5. L’une des leçons essentielles : sur de telles installations et sur d’autres sites dangereux, l’approche PSM ne peut être ignorée. Elle peut et doit entrer dans la pratique quotidienne de gestion.

💬 Chers collègues, n’hésitez pas à partager vos réflexions en commentaire ! 👇