🛡️ Safety: สาเหตุอุบัติภัยเขื่อนซายาโน-ชูเชนสกายา ในมุมมองความปลอดภัยกระบวนการผลิต

การนำ Process Safety Management (PSM) มาใช้ถือเป็นส่วนสำคัญที่สุดของการสร้างความปลอดภัยทางอุตสาหกรรมในสถานประกอบการที่มีอันตราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งประเภทอันตรายระดับ I และ II

หลักการพื้นฐานของ PSM เป็นหลักสากล สามารถนำไปใช้ได้ผลไม่เพียงในอุตสาหกรรมเคมีซึ่งเป็นต้นกำเนิดเท่านั้น แต่ยังใช้ได้กับอุตสาหกรรมอื่น ๆ ทุกประเภท

PSM คือระบบเชิงองค์กรที่ประกอบด้วยเครื่องมือบริหารและควบคุม ได้แก่ มาตรฐาน ระเบียบปฏิบัติ แผนงาน การตรวจสอบ การทดสอบ การประเมิน และการตรวจประเมิน

ในเชิงแนวคิด PSM ประกอบด้วยองค์ประกอบที่เชื่อมโยงกัน 14 ข้อ (OSHA 29 CFR 1910.119) ซึ่งอาจแบ่งอย่างกว้าง ๆ ได้เป็นสามกลุ่ม ดังนี้

1. คน: การมีส่วนร่วมของพนักงาน; การฝึกอบรมบุคลากร; การบริหารผู้รับเหมา; ใบอนุญาตทำงานที่ก่อให้เกิดความร้อน; การสอบสวนอุบัติเหตุและเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุ; ความพร้อมรับมือเหตุฉุกเฉิน; การตรวจประเมินและการตรวจสอบ; การคุ้มครองความลับทางการค้า
2. เทคโนโลยี: ข้อมูลความปลอดภัยของกระบวนการผลิต; การวิเคราะห์อันตรายของกระบวนการผลิต; มาตรฐานและระเบียบปฏิบัติในการเดินเครื่อง; การบริหารการเปลี่ยนแปลง
3. อุปกรณ์: การทบทวนความปลอดภัยก่อนเริ่มเดินเครื่อง; ความสมบูรณ์เชิงกลของอุปกรณ์

ในฐานะเครื่องมือวิเคราะห์ PSM ช่วยให้ตรวจพบได้มากกว่าเพียงการฝ่าฝืนข้อกำหนดด้านความปลอดภัยทางอุตสาหกรรมที่เห็นได้ชัด

ข้อดีสำคัญที่สุดของ PSM คือช่วยให้ค้นพบและกำจัดจุดอ่อนเชิงระบบซึ่งเป็นเงื่อนไขนำไปสู่อุบัติเหตุร้ายแรงและหายนะได้ตั้งแต่เนิ่น ๆ

ในบริบทนี้ ควรระลึกถึงอุบัติเหตุครั้งใหญ่ที่สุดในประวัติศาสตร์พลังน้ำของรัสเซีย ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อ วันที่ 17 สิงหาคม 2552 ที่โรงไฟฟ้าพลังน้ำซายาโน-ชูเชนสกายา

อุบัติเหตุครั้งนั้นคร่าชีวิตผู้คนไป 75 คน มีพนักงานบาดเจ็บอีก 13 คน ความเสียหายทางเศรษฐกิจสูงกว่า 7 พันล้านรูเบิล ส่วนค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูโรงไฟฟ้าในเวลาต่อมาสูงเกิน 4 หมื่นล้านรูเบิล

เกิดอะไรขึ้น

1. ระหว่างการลดกำลังผลิตแบบควบคุมอีกครั้งหนึ่ง เครื่องกำเนิดไฟฟ้าพลังน้ำหน่วยที่ 2 (หน่วยที่ 2) ได้ออกนอกช่วงการทำงานปกติเข้าสู่โซนที่มีการสั่นสะเทือนสูง
2. ด้วยแรงดันของน้ำที่ไหลเข้ามา โรเตอร์ของหน่วยที่ 2 เริ่มเคลื่อนตัวขึ้นด้านบน ทำให้สตัดยึดฝาครอบกังหันขาดและหน่วยผลิตสูญเสียความแน่นสนิท
3. น้ำที่ไหลเข้ามาด้วยแรงดันทำให้ห้องเครื่องถูกน้ำท่วมและพังทลายอย่างรวดเร็ว รวมถึงอาคารและสิ่งปลูกสร้างอื่น ๆ ของโรงไฟฟ้า

ผลการสอบสวนระบุว่า สาเหตุโดยตรง ของอุบัติเหตุคือการขาดของสตัดยึดฝาครอบกังหันของหน่วยที่ 2 ขณะที่หน่วยผลิตถูกนำเข้าสู่ช่วงการทำงานที่ไม่แนะนำอีกครั้งเนื่องจากการสั่นสะเทือนที่สูง

หากวิเคราะห์สภาพแวดล้อมและสาเหตุของอุบัติเหตุจากมุมมองของ PSM เราจะพบ ชุดของจุดอ่อนเชิงระบบ ในการบริหารความปลอดภัยของกระบวนการผลิตทั้งชุด เพื่อความกระชับ ผมขอยกมาเพียงบางข้อที่สำคัญที่สุด โดยอ้างอิงองค์ประกอบคลาสสิกของ PSM

องค์ประกอบ «ข้อมูลความปลอดภัยของกระบวนการผลิต»

ข้อมูลดังกล่าวมีอยู่ที่โรงไฟฟ้า แต่ไม่ครบถ้วนอย่างเห็นได้ชัด และไม่สะท้อนสภาพความเป็นจริงที่ก่อตัวมานานก่อนเกิดอุบัติเหตุ

• ไม่มีการกำหนดขีดจำกัดการทำงานที่ปลอดภัยของกังหันหน่วยที่ 2 ซึ่งจะป้องกันการเกิดการเต้นของแรงดันและการสั่นสะเทือนสูงของหน่วยผลิตอันเป็นผลจากกระบวนการทางอุทกพลศาสตร์
• ระบบตรวจวัดการสั่นสะเทือนแบบต่อเนื่อง (อุปกรณ์ที่สำคัญยิ่งต่อความปลอดภัย) ยังไม่ได้ถูกนำเข้าใช้งานกับหน่วยที่ 2 และไม่ถูกนำมาพิจารณาในการตัดสินใจปรับกำลังผลิตของหน่วย
• ไม่มีการกำหนดข้อกำหนดในการตรวจสอบความแน่นสนิทของกังหันน้ำและชุดยึดต่าง ๆ
• อีกทั้งยังไม่มีการกำหนดให้ตรวจสอบแบบไม่ทำลายอย่างสม่ำเสมอสำหรับสตัดและชิ้นส่วนยึดอื่น ๆ

องค์ประกอบ «การวิเคราะห์อันตรายของกระบวนการผลิต»

จากที่กล่าวมาข้างต้นจะเห็นว่า การวิเคราะห์นี้ครอบคลุมอุปกรณ์ที่สำคัญยิ่งต่อความปลอดภัย ระบบควบคุมและระบบเฝ้าระวังไม่เพียงพอ ผลที่ตามมาคือชุดมาตรการป้องกันที่ใช้อยู่ไม่สอดคล้องกับสถานการณ์จริงของโรงไฟฟ้าและความเสี่ยงที่เกิดขึ้นอีกต่อไป

องค์ประกอบ «ความพร้อมรับมือเหตุฉุกเฉิน»

• แผนป้องกันและระงับเหตุฉุกเฉินไม่ได้ครอบคลุมสถานการณ์น้ำท่วมอาคารของโรงไฟฟ้า
• ด้วยเหตุนี้จึงไม่มีการฝึกซ้อมที่เกี่ยวข้อง และไม่มีการวางแผนอพยพผู้รับเหมา รวมถึงผู้ที่อยู่ในชั้นซึ่งต่ำกว่าระดับผิวน้ำ
• อุปกรณ์สื่อสารในการเดินเครื่องและระบบแจ้งเตือนฉุกเฉินใช้การไม่ได้ตั้งแต่วินาทีแรกของอุบัติเหตุ

องค์ประกอบ «มาตรฐานและระเบียบปฏิบัติในการเดินเครื่อง»

• เอกสารการเดินเครื่องไม่ได้กำหนดข้อกำหนดในการตรวจสอบสภาพและอายุการใช้งานของชุดยึดที่ทำให้หน่วยที่ 2 คงความแน่นสนิท
• การตรวจสอบดังกล่าวทำเพียงด้วยสายตาระหว่างงานบำรุงรักษาตามแผน โดยไม่ใช้วิธีตรวจหาข้อบกพร่องแบบไม่ทำลาย
• เป็นที่น่าสังเกตว่าเอกสารการทำงานของหน่วยผลิตไม่ได้กำหนดให้ต้องล็อกนอตบนสตัดแต่อย่างใด

องค์ประกอบ «การบริหารผู้รับเหมา» และ «การบริหารการเปลี่ยนแปลง»

• หน่วยงานซ่อมบำรุงที่เคยมีอยู่ในโรงไฟฟ้าถูกยุบ และบุคลากรถูกโอนไปยังบริษัทในเครือ (การจ้างเหมาภายนอก)
• ประเด็นการจัดให้มีการตรวจสอบสภาพทางเทคนิคของอุปกรณ์โรงไฟฟ้าอย่างสม่ำเสมอตามข้อบังคับกลับถูกมองข้ามไป

องค์ประกอบ «ความสมบูรณ์เชิงกลของอุปกรณ์»

• เงื่อนไขนำไปสู่การสูญเสียความแน่นสนิทอย่างฉับพลันของหน่วยที่ 2 มีอยู่มาเป็นเวลานาน สิ่งนี้เห็นได้จากความเสียหายจากความล้าในชุดยึดฝาครอบกังหัน อันเกิดจากการสั่นสะเทือนและภาระที่สูงขึ้นของหน่วยผลิตในการผ่านเข้าออกโซนคุณลักษณะการเดินเครื่องที่ไม่แนะนำให้ใช้งานหลายต่อหลายครั้ง
• เมื่อตรวจสอบชุดยึดเหล่านี้ภายหลังอุบัติเหตุ พบว่าสตัดบางตัวไม่มีร่องรอยของนอตที่ถูกฉีกออก นั่นแสดงว่าไม่มีนอตอยู่บนสตัดเหล่านั้นตั้งแต่ตอนที่หน่วยที่ 2 สูญเสียความแน่นสนิทแล้ว

📌 บทสรุป

1. ดังที่มักเกิดขึ้นเสมอ เงื่อนไขของหายนะก่อตัวขึ้นทีละน้อยและนานก่อนที่มันจะเริ่มต้น สัญญาณเหล่านั้นปรากฏขึ้นทีละอย่างต่อหน้าผู้บริหารด้านเทคนิคและพนักงาน แต่ไม่มีใครให้ความสำคัญ จนถึงจุดหนึ่งอุบัติเหตุก็หลีกเลี่ยงไม่ได้และเพียงแค่ «รอ» เวลาของมันเท่านั้น
2. ข้อบกพร่องทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นจัดเป็น สาเหตุเชิงระบบ ของอุบัติเหตุที่โรงไฟฟ้าซายาโน-ชูเชนสกายา
3. สาเหตุรากเหง้า คือการขาดแนวทางที่รอบคอบและเป็นระบบในการจัดการความปลอดภัยของกระบวนการผลิต
4. การนำหลักการ PSM มาใช้อย่างทันท่วงทีและถูกต้องย่อมสามารถป้องกันหายนะครั้งนี้ได้
5. หนึ่งในบทเรียนสำคัญที่สุด: ในสถานประกอบการเช่นนี้และในกิจการอันตรายอื่น ๆ จะละเลยแนวทาง PSM ไม่ได้ แนวทางนี้สามารถและต้องกลายเป็นแนวปฏิบัติในการบริหารประจำวัน

💬 เพื่อนร่วมวิชาชีพครับ อย่าลังเลที่จะแบ่งปันความคิดเห็นของท่านไว้ด้านล่าง! 👇