🛡️ Safety: Penyebab bencana PLTA Sayano-Shushenskaya dari sudut pandang Process Safety

Penerapan Process Safety Management (PSM) merupakan bagian terpenting dari upaya menjamin keselamatan industri pada objek produksi berbahaya, terutama yang termasuk kelas bahaya I dan II.

Prinsip dasar PSM bersifat universal. Prinsip-prinsip itu dapat diterapkan dengan baik bukan hanya di industri kimia, tempat prinsip tersebut lahir, melainkan juga di sektor mana pun.

PSM adalah sistem organisasi yang mencakup perangkat pengelolaan dan pengendalian: standar, prosedur, program, pemeriksaan, pengujian, penilaian, dan audit.

Secara konseptual, PSM terdiri atas 14 elemen yang saling terkait (OSHA 29 CFR 1910.119) dan secara garis besar dapat dibagi menjadi tiga blok:

1. Manusia: pelibatan pekerja; pelatihan personel; pengelolaan kontraktor; izin kerja panas; investigasi kecelakaan dan insiden; kesiapsiagaan darurat; audit dan inspeksi; perlindungan rahasia dagang.
2. Teknologi: informasi keselamatan proses; analisis bahaya proses; standar dan prosedur operasi; manajemen perubahan.
3. Peralatan: tinjauan keselamatan sebelum penyalaan; integritas mekanis peralatan.

Sebagai alat analisis, PSM memungkinkan kita menemukan jauh lebih banyak daripada sekadar pelanggaran nyata terhadap persyaratan keselamatan industri yang berlaku.

Keunggulan utama PSM adalah kemampuannya mengungkap dan menghilangkan lebih dini kelemahan sistemik yang menciptakan prakondisi kecelakaan berat dan katastrofik.

Dalam kaitan ini layak diingat kecelakaan terbesar dalam sejarah tenaga air Rusia, yang terjadi pada 17 Agustus 2009 di PLTA Sayano-Shushenskaya.

Kecelakaan itu merenggut nyawa 75 orang. Sebanyak 13 pekerja lainnya mengalami luka-luka. Kerugian ekonomi melebihi 7 miliar rubel. Biaya pemulihan PLTA setelahnya melampaui 40 miliar rubel.

Apa yang terjadi

1. Saat kembali dilakukan penurunan daya secara terkendali, unit pembangkit No. 2 (UP-2) keluar dari rentang operasi normal dan memasuki zona getaran tinggi.
2. Akibat tekanan air yang masuk, rotor UP-2 mulai bergerak ke atas sehingga baut tanam pengikat tutup turbin patah dan unit kehilangan kerapatannya.
3. Air bertekanan yang menerobos masuk menyebabkan banjir cepat dan kehancuran ruang mesin, serta bangunan dan struktur lain di PLTA tersebut.

Investigasi menetapkan bahwa penyebab langsung kecelakaan adalah patahnya baut tanam pengikat tutup turbin UP-2 ketika unit itu sekali lagi dioperasikan pada rentang kerja yang tidak direkomendasikan karena getaran tinggi.

Jika kita menganalisis keadaan dan penyebab kecelakaan dari sudut pandang PSM, akan tampak seluruh rangkaian kelemahan sistemik dalam pengelolaan keselamatan proses. Demi ringkasnya, saya hanya akan menyebut beberapa yang terpenting, mengikuti elemen klasik PSM.

Elemen «Informasi keselamatan proses»

Informasi semacam itu ada di PLTA, tetapi jelas tidak lengkap dan tidak mencerminkan situasi nyata yang telah terbentuk jauh sebelum kecelakaan.

• Tidak ditetapkan batas aman pengoperasian turbin UP-2 yang menghindarkan munculnya pulsasi tekanan dan getaran tinggi unit akibat proses hidrodinamis.
• Sistem pemantauan getaran berkelanjutan (peralatan kritis bagi keselamatan) belum dioperasikan pada UP-2 dan tidak diperhitungkan saat mengambil keputusan tentang pengaturan daya unit.
• Tidak ditetapkan persyaratan pengendalian kerapatan turbin air dan simpul-simpul pengikatnya.
• Pengujian tak merusak secara berkala terhadap baut tanam dan elemen pengikat lainnya pun tidak direncanakan.

Elemen «Analisis bahaya proses»

Dari uraian di atas terlihat bahwa analisis tersebut tidak mencakup secara memadai peralatan kritis bagi keselamatan serta sarana kendali dan pengawasan. Akibatnya, rangkaian tindakan perlindungan yang diterapkan tidak lagi sesuai dengan situasi nyata di PLTA dan risiko yang muncul.

Elemen «Kesiapsiagaan darurat»

• Rencana pencegahan dan penanggulangan keadaan darurat tidak memuat skenario banjir pada bangunan PLTA.
• Akibatnya, latihan terkait tidak pernah digelar dan evakuasi kontraktor tidak direncanakan, termasuk dari lantai-lantai yang berada di bawah garis permukaan air.
• Sarana komunikasi operasional dan peringatan darurat sudah lumpuh pada detik-detik pertama kecelakaan.

Elemen «Standar dan prosedur operasi»

• Dokumentasi operasi tidak menetapkan persyaratan pemantauan kondisi dan masa pakai simpul pengikat yang menjaga kerapatan UP-2.
• Pemeriksaan semacam itu hanya dilakukan secara visual selama pekerjaan terjadwal, tanpa metode deteksi cacat tak merusak.
• Yang menarik, pengunci mur wajib pada baut tanam tidak disyaratkan dalam dokumentasi kerja unit pembangkit.

Elemen «Pengelolaan kontraktor» dan «Manajemen perubahan»

• Unit pemeliharaan yang sebelumnya ada di PLTA dibubarkan dan personelnya dipindahkan ke anak perusahaan (alih daya).
• Persoalan penyelenggaraan pemantauan berkala wajib atas kondisi teknis peralatan PLTA justru terlewat.

Elemen «Integritas mekanis peralatan»

• Prakondisi hilangnya kerapatan unit pembangkit No. 2 secara mendadak sudah ada sejak lama. Hal itu terlihat dari kerusakan lelah pada simpul pengikat tutup turbin akibat getaran dan beban tinggi pada unit selama berkali-kali melintasi zona karakteristik operasi yang tidak direkomendasikan.
• Ketika simpul pengikat tersebut diperiksa setelah kecelakaan, pada sebagian baut tanam tidak ditemukan bekas mur yang terlepas. Ini menunjukkan bahwa mur memang tidak ada di sana saat UP-2 kehilangan kerapatannya.

📌 Kesimpulan

1. Seperti yang sering terjadi, prakondisi bencana terbentuk perlahan dan jauh sebelum bencana itu dimulai. Satu demi satu prakondisi itu muncul di depan mata para pimpinan teknis dan pekerja, tetapi tidak dianggap penting. Pada satu titik kecelakaan menjadi tak terhindarkan dan hanya «menunggu» waktunya.
2. Semua kelemahan yang disebut di atas dapat digolongkan sebagai penyebab sistemik kecelakaan di PLTA Sayano-Shushenskaya.
3. Akar penyebabnya adalah tiadanya pendekatan yang terencana dan sistemik dalam mengelola keselamatan proses.
4. Penerapan prinsip PSM secara tepat waktu dan cermat dapat mencegah bencana ini.
5. Salah satu pelajaran terpenting: pada objek seperti ini dan pada produksi berbahaya lainnya, pendekatan PSM tidak boleh diabaikan. Pendekatan ini dapat dan harus menjadi praktik pengelolaan sehari-hari.

💬 Rekan-rekan, jangan ragu membagikan pemikiran Anda di kolom komentar! 👇