🛡️ Safety: as causas do acidente de Sayano-Shushenskaya sob a ótica da segurança de processos

A aplicação do Process Safety Management (PSM) é parte essencial da segurança industrial em instalações de produção perigosas, sobretudo nas de classes de perigo I e II.

Os princípios básicos do PSM são universais. Podem ser aplicados com sucesso não apenas na indústria química, para a qual foram criados, mas também em qualquer outro setor.

O PSM é um sistema organizacional que reúne instrumentos de gestão e controle: normas, procedimentos, programas, inspeções, ensaios, avaliações e auditorias.

Conceitualmente, o PSM é composto por 14 elementos inter-relacionados (OSHA 29 CFR 1910.119), que podem ser agrupados em três blocos:

1. Pessoas: participação dos trabalhadores; treinamento do pessoal; gestão de contratadas; permissões para trabalho a quente; investigação de acidentes e incidentes; preparação para emergências; auditorias e inspeções; proteção de segredos comerciais.
2. Tecnologia: informações sobre a segurança dos processos; análise de perigos dos processos; normas e procedimentos operacionais; gestão de mudanças.
3. Equipamentos: revisões de segurança antes da partida; integridade mecânica dos equipamentos.

Como ferramenta analítica, o PSM permite detectar muito mais do que as violações evidentes dos requisitos vigentes de segurança industrial.

A principal virtude do PSM é permitir identificar e eliminar com antecedência as deficiências sistêmicas que criam as condições para acidentes graves e catastróficos.

Nesse sentido, vale lembrar o maior acidente da história da hidroeletricidade russa, ocorrido em 17 de agosto de 2009 na usina hidrelétrica de Sayano-Shushenskaya.

O acidente causou a morte de 75 pessoas. Outros 13 trabalhadores ficaram feridos. O prejuízo econômico ultrapassou 7 bilhões de rublos. Os custos posteriores de reconstrução da usina ultrapassaram 40 bilhões de rublos.

O que aconteceu

1. Durante mais uma redução controlada de potência, a unidade geradora n.º 2 (UG-2) saiu do regime normal de operação e entrou em uma zona de vibrações elevadas.
2. Sob a pressão da água que entrava, o rotor da UG-2 começou a se deslocar para cima, o que provocou a ruptura dos prisioneiros de fixação da tampa da turbina e a perda de estanqueidade da unidade.
3. A água que entrava sob pressão provocou a rápida inundação e destruição da casa de máquinas, bem como de outros prédios e estruturas da usina.

A investigação apurou que a causa imediata do acidente foi a ruptura dos prisioneiros de fixação da tampa da turbina da UG-2, quando a unidade foi novamente levada a um regime de operação não recomendado por causa das vibrações elevadas.

Ao analisar as circunstâncias e as causas do acidente sob a ótica do PSM, encontramos todo um conjunto de deficiências sistêmicas na gestão da segurança de processos. Por brevidade, citarei aqui apenas algumas das mais importantes, seguindo os elementos clássicos do PSM.

Elemento «Informações sobre a segurança dos processos»

Essas informações existiam na usina, mas eram claramente incompletas e não refletiam a situação real, formada muito antes do acidente.

• Não haviam sido definidos limites seguros de operação da turbina da UG-2 que excluíssem pulsações de pressão e vibrações elevadas da unidade em decorrência de processos hidrodinâmicos.
• O sistema de monitoramento contínuo de vibrações (equipamento crítico para a segurança) não havia sido colocado em serviço na UG-2 e não era levado em conta nas decisões sobre a regulação da potência da unidade.
• Não haviam sido estabelecidos requisitos para o controle da estanqueidade da turbina hidráulica e dos conjuntos de fixação.
• Tampouco estava prevista a realização periódica de ensaios não destrutivos dos prisioneiros e dos demais elementos de fixação.

Elemento «Análise de perigos dos processos»

Do exposto decorre que essa análise não cobria adequadamente os equipamentos críticos para a segurança nem os meios de comando e monitoramento. Como consequência, o conjunto das medidas de proteção aplicadas deixou de corresponder à situação real da usina e aos riscos emergentes.

Elemento «Preparação para emergências»

• O plano de prevenção e resposta a emergências não previa um cenário de inundação dos prédios da usina.
• Como consequência, não eram realizados os treinamentos correspondentes nem estava prevista a evacuação das contratadas, inclusive dos pavimentos abaixo da cota do nível da água.
• Os meios de comunicação operacional e de alerta de emergência foram inutilizados já nos primeiros instantes do acidente.

Elemento «Normas e procedimentos operacionais»

• A documentação de operação não estabelecia requisitos para o controle do estado e da vida útil dos conjuntos de fixação que garantiam a estanqueidade da UG-2.
• Esse controle era feito apenas visualmente, durante os trabalhos programados, sem aplicação de métodos de detecção não destrutiva de defeitos.
• É significativo que a travagem obrigatória das porcas nos prisioneiros não estivesse prevista na documentação de trabalho da unidade.

Elementos «Gestão de contratadas» e «Gestão de mudanças»

• As áreas de manutenção que antes existiam na usina foram desmontadas e seu pessoal transferido para empresas subsidiárias (terceirização).
• Ficou sem solução a questão de organizar um controle periódico obrigatório do estado técnico dos equipamentos da usina.

Elemento «Integridade mecânica dos equipamentos»

• As condições para a súbita perda de estanqueidade da unidade geradora n.º 2 existiam havia muito tempo. Comprovam-no os danos por fadiga nos conjuntos de fixação da tampa da turbina, causados por vibrações e cargas elevadas sobre a unidade durante as repetidas passagens por uma zona da curva de operação não recomendada para o funcionamento.
• Ao examinar esses conjuntos de fixação após o acidente, em alguns prisioneiros não foram encontrados vestígios de arrancamento das porcas. Isso indica que as porcas não estavam ali no momento da perda de estanqueidade da UG-2.

📌 Conclusão

1. Como costuma acontecer, as condições para a catástrofe se formaram gradualmente e muito antes de seu início. Uma após a outra, surgiram diante dos olhos dos gestores técnicos e do pessoal, mas não lhes deram importância. Em certo momento o acidente tornou-se inevitável e apenas «esperava» a sua hora.
2. Todas as deficiências listadas acima podem ser consideradas causas sistêmicas do acidente de Sayano-Shushenskaya.
3. Sua causa raiz é a ausência de uma abordagem ponderada e sistêmica na gestão da segurança de processos.
4. A aplicação oportuna e competente dos princípios do PSM poderia ter evitado esta catástrofe.
5. Uma das lições mais importantes: em instalações como esta e em outras produções perigosas, a abordagem PSM não pode ser ignorada. Ela pode e deve fazer parte da prática cotidiana de gestão.

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