🛡️ Safety：从过程安全看萨扬-舒申斯克水电站事故的原因

推行过程安全管理（Process Safety Management，PSM），是保障危险生产设施工业安全的重中之重，尤其是I类和II类危险等级的设施。

PSM的基本原则具有普适性。它不仅可以成功用于孕育了这套原则的化学工业，也同样适用于其他任何行业。

PSM是一套组织体系，其中包含管理与控制的各种工具：标准、程序、方案、检查、试验、评估和审核。

从概念上看，PSM由14个相互关联的要素构成（OSHA 29 CFR 1910.119），大致可分为三个板块：

1. 人员：员工参与；人员培训；承包商管理；动火作业许可；事故与未遂事件调查；应急准备；审核与检查；商业秘密保护。
2. 技术：过程安全信息；过程危害分析；操作标准与规程；变更管理。
3. 设备：开车前安全审查；设备的机械完整性。

作为一种分析工具，PSM能够发现的远不止对现行工业安全要求的明显违反。

PSM最大的价值在于，它能够提前识别并消除那些为重大乃至灾难性事故创造前提条件的系统性缺陷。

就此而言，有必要回顾俄罗斯水电史上最严重的一起事故：它发生在2009年8月17日的萨扬-舒申斯克水电站。

事故造成75人遇难，另有13名员工受伤。经济损失超过70亿卢布，此后电站修复费用超过400亿卢布。

事故经过

1. 在又一次可控降低出力的过程中，2号水轮发电机组（2号机组）超出正常运行范围，进入振动加剧的区域。
2. 在涌入水流的压力下，2号机组转子开始向上位移，导致固定水轮机顶盖的双头螺柱断裂，机组失去密封。
3. 带压涌入的水流迅速淹没并摧毁了主厂房，以及电站的其他建筑物和构筑物。

调查认定，事故的直接原因是：由于振动加剧，机组再次被投入到不推荐的运行工况，2号机组水轮机顶盖固定螺柱因此断裂。

如果从PSM的视角分析事故的情形与原因，就会发现过程安全管理方面存在一整套系统性缺陷。限于篇幅，这里仅按照经典的PSM要素，列举其中最重要的几项。

要素「过程安全信息」

电站确实有这类信息，但显然并不完整，也没有反映事故发生很久以前就已形成的实际状况。

• 没有为2号机组水轮机确定安全运行界限，以排除水动力过程引起的压力脉动和机组振动加剧。
• 连续振动监测系统（安全关键设备）尚未在2号机组投入使用，在机组出力调节决策中也未被纳入考虑。
• 没有规定检查水轮机及其固定部件密封性的要求。
• 也没有安排对螺柱及其他固定件进行定期无损检测。

要素「过程危害分析」

由上可见，这项分析没有充分覆盖安全关键设备以及控制与监测手段。结果是，当时采用的一整套防护措施已不再与电站的真实状况和不断出现的风险相匹配。

要素「应急准备」

• 预防和处置突发事件的行动计划中，没有电站厂房被水淹没的情景。
• 因此既没有开展相应演练，也没有考虑承包商人员的疏散，包括位于水位标高以下楼层的人员。
• 运行通信手段和应急报警设施在事故发生的最初瞬间就已失效。

要素「操作标准与规程」

• 运行文件没有规定对保障2号机组密封的固定部件的状态和使用寿命进行检查的要求。
• 这类检查仅在计划性作业中以目视方式进行，未采用无损探伤方法。
• 值得注意的是，机组的施工文件并未要求对螺柱上的螺母进行强制防松。

要素「承包商管理」与「变更管理」

• 电站原有的检修部门被撤销，人员转入下属公司（外包）。
• 与此同时，如何组织对电站设备技术状态的强制性定期检查，这一问题被遗漏了。

要素「设备的机械完整性」

• 2号机组突然失去密封的前提条件早已存在。水轮机顶盖固定部件上的疲劳损伤即为佐证：这是振动，以及机组多次穿越不推荐运行的特性区域时承受的过大载荷所致。
• 事故后检查这些固定部件时发现，部分螺柱上并没有螺母被扯脱的痕迹。这说明在2号机组失去密封时，那些螺母根本就不在位。

📌 结论

1. 正如常见的那样，这场灾难的前提条件是逐步积累起来的，而且远早于事故发生。它们一个接一个出现在技术负责人和员工眼前，却没有引起重视。到了某个时刻，事故已不可避免，只是在「等待」它的时机。
2. 上述所有缺陷都可以归入萨扬-舒申斯克水电站事故的系统性原因。
3. 其根本原因在于：过程安全管理的组织工作缺乏深思熟虑的系统性方法。
4. 及时而恰当地运用PSM原则，本可以避免这场灾难。
5. 最重要的教训之一：在此类设施和其他危险生产场所，PSM方法不容忽视。它能够、也应当成为日常管理实践的一部分。

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