"Aprender de los errores" o cómo realizar una investigación de incidentes de calidad

De la búsqueda de culpables al análisis sistémico: por qué es importante el formato A3

En la cultura de producción moderna, la investigación de incidentes no es una herramienta de castigo, sino una oportunidad para identificar fallos sistémicos y evitar que se repitan. Anton Dolgikh, especialista principal en el desarrollo de herramientas HSE de la empresa OEMK (Metalloinvest), analiza por qué los métodos tradicionales a menudo no dan el resultado deseado y cómo la transición al formato A3 ayuda a encontrar las verdaderas causas de los incidentes.

El ponente destaca que el 96% de todos los problemas se deben a un sistema de gestión incorrecto, y solo el 4% a errores intencionados de los trabajadores. Castigar a los empleados por cada error solo lleva a ocultar los problemas por miedo, desmotivar al personal y mantener las deficiencias sistémicas. En lugar de buscar un "chivo expiatorio", es más eficaz analizar las causas raíz de los fallos y cambiar los procesos.

Comparación de métodos de análisis: SAP, RCA y formato A3

En la presentación se examinan en detalle tres sistemas principales para analizar las causas de los incidentes:

• Sistema SAP: Útil para analizar factores técnicos durante el tiempo de inactividad de los equipos y la planificación de recursos. Sin embargo, no permite determinar en profundidad las causas raíz sistémicas, limitándose a registrar los síntomas.
• Método RCA (Root Cause Analysis): Ayuda a trabajar en los detalles del incidente utilizando un árbol de causas. Adecuado tanto para tiempos de inactividad como para accidentes. Los principales riesgos son detenerse en una causa superficial o culpar a las personas, así como la falta de verificación de la eficacia de las medidas implementadas.
• Formato A3: El método elegido por la empresa Metalloinvest, que combina una serie de herramientas para un análisis profundo. Genera un informe estructurado y es universal para la investigación de cualquier incidente, requiriendo la participación de un equipo independiente competente y un metodólogo.

Algoritmo paso a paso para la investigación en formato A3

El ponente muestra con un ejemplo cómo se construye un proceso de investigación de calidad, comenzando con la categorización del incidente según una matriz de criticidad (desde un nivel insignificante hasta uno catastrófico). Esto determina la composición de la comisión y la profundidad del análisis.

• Inspección del lugar del incidente: Debe realizarse de manera oportuna, sin reducir los límites de la inspección ni sacar conclusiones precipitadas. Es importante preparar una lista de verificación y registrar todos los hechos.
• Entrevista a participantes y testigos: Uso de un embudo de preguntas (de lo general a lo particular), consideración de la comunicación no verbal y registro obligatorio de los datos.
• Recopilación de documentación y reconstrucción de los hechos: Análisis de documentos sobre el personal, los procesos y los equipos. Si es necesario, recreación segura de la situación para obtener datos adicionales.
• Análisis de relaciones causa-efecto: Aplicación de una línea de tiempo para sistematizar los hechos, el método de los "5 porqués" y el árbol de causas para identificar los factores raíz. El diagrama de Ishikawa ayuda a estructurar estas causas por categorías.
• Desarrollo de medidas correctivas: Construcción de un diagrama de barreras (existentes y necesarias) y formulación de medidas según el sistema SMART. Las medidas se evalúan mediante una matriz de "eficacia-coste", dando prioridad a las soluciones de alta eficacia y bajo coste.

Lecciones aprendidas y transparencia

La etapa final, pero críticamente importante, es la difusión de los resultados de la investigación. Si una empresa no comparte sus conclusiones, está condenada a repetir los errores. El intercambio abierto de conocimientos a través de portales corporativos, reuniones y tablones de anuncios evita fallos recurrentes, ahorra recursos y mejora la cultura general de seguridad.

Qué aprenderá en este seminario web:

• ¿Cómo clasificar correctamente los incidentes y formar una comisión de investigación?
• ¿Por qué la búsqueda de culpables reduce el nivel de seguridad y cómo pasar al análisis de las causas sistémicas?
• ¿Qué herramientas (línea de tiempo, árbol de causas, diagrama de Ishikawa, diagrama de barreras) utilizar para un análisis profundo de los incidentes?
• ¿Cómo evaluar y priorizar las medidas correctivas utilizando la matriz de "eficacia-coste"?
• ¿Cómo construir un sistema de intercambio de lecciones aprendidas para prevenir incidentes similares en el futuro?