"Lavoro sugli errori" o come condurre un'indagine efficace sugli incidenti

Dalla ricerca dei colpevoli all'analisi di sistema: perché il formato A3 è importante

Nella moderna cultura produttiva, l'indagine sugli incidenti non è uno strumento di punizione, ma un'opportunità per identificare i guasti di sistema e prevenirne la ripetizione. Anton Dolgikh, specialista senior nello sviluppo di strumenti HSE presso OEMK (Metalloinvest), analizza perché i metodi tradizionali spesso non danno il risultato desiderato e come il passaggio al formato A3 aiuti a trovare le vere cause degli incidenti.

Il relatore sottolinea che il 96% di tutti i problemi è causato da un sistema di gestione errato e solo il 4% da errori intenzionali degli esecutori. Punire i dipendenti per ogni errore porta solo a nascondere i problemi per paura, alla demotivazione del personale e al mantenimento delle carenze di sistema. Invece di cercare un "capro espiatorio", è più efficace analizzare le cause profonde dei guasti e cambiare i processi.

Confronto dei metodi di analisi: SAP, RCA e formato A3

La presentazione esamina in dettaglio tre sistemi principali per l'analisi delle cause degli incidenti:

• Sistema SAP: Utile per analizzare i fattori tecnici durante i tempi di inattività delle apparecchiature e per la pianificazione delle risorse. Tuttavia, non consente di determinare in profondità le cause profonde di sistema, limitandosi a registrare i sintomi.
• Metodo RCA (Root Cause Analysis): Aiuta a elaborare i dettagli dell'incidente utilizzando un albero delle cause. Adatto sia per i tempi di inattività che per gli infortuni. I rischi principali sono fermarsi a una causa superficiale o incolpare le persone, nonché la mancanza di verifica dell'efficacia delle misure implementate.
• Formato A3: Il metodo scelto da Metalloinvest, che combina una serie di strumenti per un'analisi approfondita. Genera un rapporto strutturato ed è universale per l'indagine di qualsiasi incidente, richiedendo la partecipazione di un team indipendente competente e di un metodologo.

Algoritmo passo-passo per l'indagine nel formato A3

Il relatore mostra con un esempio come si costruisce un processo di indagine di qualità, a partire dalla categorizzazione dell'incidente secondo la matrice di criticità (dal livello minore a quello catastrofico). Questo determina la composizione della commissione e la profondità dell'analisi.

• Ispezione del luogo dell'incidente: Deve essere condotta tempestivamente, senza restringere i confini dell'ispezione e senza trarre conclusioni affrettate. È importante preparare una checklist e registrare tutti i fatti.
• Intervista ai partecipanti e ai testimoni oculari: Utilizzo di un imbuto di domande (dal generale al particolare), considerazione della comunicazione non verbale e registrazione obbligatoria dei dati.
• Raccolta della documentazione e ricostruzione degli eventi: Analisi dei documenti relativi al personale, ai processi e alle apparecchiature. Se necessario, ricreazione sicura della situazione per ottenere dati aggiuntivi.
• Analisi delle relazioni causa-effetto: Applicazione di una linea temporale per sistematizzare i fatti, del metodo dei "5 perché" e dell'albero delle cause per identificare i fattori profondi. Il diagramma di Ishikawa aiuta a strutturare queste cause per categorie.
• Sviluppo di misure correttive: Costruzione di un diagramma delle barriere (esistenti e necessarie) e formulazione delle misure secondo il sistema SMART. Le misure vengono valutate secondo la matrice "efficacia-costi", dando priorità a soluzioni altamente efficaci e a basso costo.

Lezioni apprese e trasparenza

La fase finale, ma di fondamentale importanza, è la diffusione dei risultati dell'indagine. Se un'azienda non condivide le proprie conclusioni, è condannata a ripetere gli errori. La condivisione aperta delle conoscenze attraverso portali aziendali, riunioni e bacheche informative previene il ripetersi di guasti, fa risparmiare risorse e migliora la cultura generale della sicurezza.

Cosa imparerai da questo webinar:

• Come classificare correttamente gli incidenti e formare una commissione d'indagine?
• Perché la ricerca dei colpevoli riduce il livello di sicurezza e come passare all'analisi delle cause di sistema?
• Quali strumenti (linea temporale, albero delle cause, diagramma di Ishikawa, diagramma delle barriere) utilizzare per un'analisi approfondita degli incidenti?
• Come valutare e dare priorità alle misure correttive utilizzando la matrice "efficacia-costi"?
• Come costruire un sistema di condivisione delle lezioni apprese per prevenire incidenti simili in futuro?