“纠错”或如何进行高质量的事故调查

从寻找替罪羊到系统分析：为什么A3格式很重要

在现代生产文化中，事故调查不是惩罚的工具，而是发现系统故障并防止其再次发生的机会。OEMK（Metalloinvest）公司HSE工具开发首席专家Anton Dolgikh分析了为什么传统方法通常无法产生预期结果，以及过渡到A3格式如何帮助找到事件的真正原因。

演讲者强调，96%的问题是由不正确的管理系统引起的，只有4%是执行者的故意错误。因每一个错误而惩罚员工只会导致因恐惧而隐瞒问题、员工失去动力以及系统性缺陷的持续存在。与其寻找“替罪羊”，不如分析故障的根本原因并改变流程，这样更有效。

分析方法比较：SAP、RCA和A3格式

演讲详细探讨了进行事故原因分析的三大主要系统：

• SAP系统：有助于在设备停机和资源规划时分析技术因素。然而，它无法深入确定系统的根本原因，仅限于记录症状。
• RCA（根本原因分析）方法：有助于使用原因树详细分析事故细节。适用于停机和意外事故。主要风险是停留在表面原因或指责人员，以及缺乏对所实施措施有效性的验证。
• A3格式：Metalloinvest公司选择的方法，结合了多种深入分析的工具。它生成结构化报告，适用于调查任何事件，需要有能力的独立团队和方法学家的参与。

A3格式调查的分步算法

演讲者通过示例展示了如何构建高质量的调查过程，从根据严重性矩阵（从轻微到灾难性级别）对事件进行分类开始。这决定了委员会的组成和分析的深度。

• 现场检查：必须及时进行，不缩小检查范围，不草率下结论。准备检查表并记录所有事实很重要。
• 询问参与者和目击者：使用漏斗式提问（从一般到具体），注意非语言交流，并强制记录数据。
• 收集文件和重建事件：分析有关人员、流程和设备的文件。如有必要，安全地重现情况以获取更多数据。
• 因果关系分析：应用时间轴系统化事实，使用“5个为什么”方法和原因树来识别根本因素。石川图有助于按类别构建这些原因。
• 制定纠正措施：构建屏障图（现有的和必要的），并根据SMART系统制定措施。根据“成本-效益”矩阵评估措施，优先考虑高效且低成本的解决方案。

经验教训与透明度

最后但至关重要的阶段是传播调查结果。如果公司不分享结论，注定会重蹈覆辙。通过企业门户网站、会议和信息板公开分享知识，可以防止重复故障，节省资源并提高整体安全文化。

您将从本次网络研讨会中学到什么：

• 如何正确对事故进行分类并组建调查委员会？
• 为什么寻找替罪羊会降低安全水平，以及如何过渡到系统原因分析？
• 使用哪些工具（时间轴、原因树、石川图、屏障图）来深入分析事件？
• 如何根据“成本-效益”矩阵评估和优先处理纠正措施？
• 如何建立经验教训分享系统，以防止未来发生类似事故？