„Praca nad błędami”, czyli jak przeprowadzić rzetelne dochodzenie powypadkowe

Od szukania winnych do analizy systemowej: dlaczego format A3 jest ważny

W nowoczesnej kulturze produkcyjnej dochodzenie powypadkowe to nie narzędzie karania, ale możliwość zidentyfikowania awarii systemowych i zapobieżenia ich powtórzeniu. Anton Dołgich, główny specjalista ds. rozwoju narzędzi HSE w firmie OEMK (Metalloinvest), analizuje, dlaczego tradycyjne metody często nie przynoszą pożądanego rezultatu i jak przejście na format A3 pomaga znaleźć prawdziwe przyczyny incydentów.

Prelegent podkreśla, że 96% wszystkich problemów wynika z niewłaściwego systemu zarządzania, a tylko 4% to celowe błędy wykonawców. Karanie pracowników za każdy błąd prowadzi jedynie do ukrywania problemów ze strachu, demotywacji personelu i utrzymywania niedociągnięć systemowych. Zamiast szukać „kozła ofiarnego”, skuteczniej jest analizować przyczyny źródłowe awarii i zmieniać procesy.

Porównanie metod analizy: SAP, RCA i format A3

W prezentacji szczegółowo omówiono trzy główne systemy analizy przyczyn wypadków:

• System SAP: Przydatny do analizy czynników technicznych podczas przestojów sprzętu i planowania zasobów. Nie pozwala jednak na głębokie określenie systemowych przyczyn źródłowych, ograniczając się do rejestrowania objawów.
• Metoda RCA (Root Cause Analysis): Pomaga w opracowaniu szczegółów zdarzenia za pomocą drzewa przyczyn. Nadaje się zarówno do przestojów, jak i wypadków. Główne ryzyka to zatrzymanie się na powierzchownej przyczynie lub obwinianie ludzi, a także brak weryfikacji skuteczności wdrożonych działań.
• Format A3: Metoda wybrana przez firmę Metalloinvest, łącząca szereg narzędzi do głębokiej analizy. Tworzy ustrukturyzowany raport i jest uniwersalna do badania wszelkich incydentów, wymagając udziału kompetentnego, niezależnego zespołu i metodologa.

Algorytm dochodzenia krok po kroku w formacie A3

Prelegent pokazuje na przykładzie, jak budowany jest proces rzetelnego dochodzenia, począwszy od kategoryzacji zdarzenia według matrycy krytyczności (od poziomu nieznacznego do katastrofalnego). Określa to skład komisji i głębokość analizy.

• Oględziny miejsca zdarzenia: Powinny być przeprowadzone terminowo, bez zawężania granic oględzin i wyciągania pochopnych wniosków. Ważne jest przygotowanie listy kontrolnej i udokumentowanie wszystkich faktów.
• Przesłuchanie uczestników i świadków: Wykorzystanie lejka pytań (od ogółu do szczegółu), uwzględnienie komunikacji niewerbalnej i obowiązkowe rejestrowanie danych.
• Gromadzenie dokumentacji i rekonstrukcja zdarzeń: Analiza dokumentów dotyczących personelu, procesów i sprzętu. W razie potrzeby – bezpieczne odtworzenie sytuacji w celu uzyskania dodatkowych danych.
• Analiza związków przyczynowo-skutkowych: Zastosowanie osi czasu do usystematyzowania faktów, metody „5 dlaczego” i drzewa przyczyn w celu zidentyfikowania czynników źródłowych. Diagram Ishikawy pomaga ustrukturyzować te przyczyny według kategorii.
• Opracowanie działań korygujących: Zbudowanie diagramu barier (istniejących i niezbędnych) oraz sformułowanie działań zgodnie z systemem SMART. Działania są oceniane według matrycy „skuteczność-koszty”, priorytetowo traktowane są rozwiązania wysoce skuteczne i niskokosztowe.

Wyciąganie wniosków i przejrzystość

Ostatnim, ale niezwykle ważnym etapem jest upowszechnienie wyników dochodzenia. Jeśli firma nie dzieli się wnioskami, jest skazana na powtarzanie błędów. Otwarta wymiana wiedzy za pośrednictwem portali korporacyjnych, spotkań i tablic informacyjnych zapobiega powtarzającym się awariom, oszczędza zasoby i podnosi ogólną kulturę bezpieczeństwa.

Czego dowiesz się z tego webinarium:

• Jak prawidłowo klasyfikować zdarzenia i powoływać komisję dochodzeniową?
• Dlaczego szukania winnych obniża poziom bezpieczeństwa i jak przejść do analizy przyczyn systemowych?
• Jakich narzędzi (oś czasu, drzewo przyczyn, diagram Ishikawy, diagram barier) użyć do głębokiej analizy incydentów?
• Jak oceniać i priorytetyzować działania korygujące według matrycy „skuteczność-koszty”?
• Jak zbudować system wymiany wyciągniętych wniosków, aby zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości?