« Apprendre de ses erreurs » ou comment mener une enquête d'incident de qualité

De la recherche de coupables à l'analyse systémique : pourquoi le format A3 est important

Dans la culture industrielle moderne, l'enquête sur les incidents n'est pas un outil de punition, mais une opportunité d'identifier les défaillances systémiques et d'éviter qu'elles ne se reproduisent. Anton Dolgikh, spécialiste principal du développement des outils HSE chez OEMK (Metalloinvest), explique pourquoi les méthodes traditionnelles ne donnent souvent pas le résultat escompté et comment le passage au format A3 aide à trouver les véritables causes des incidents.

L'intervenant souligne que 96 % de tous les problèmes sont dus à un mauvais système de management, et seulement 4 % à des erreurs intentionnelles des exécutants. Punir les employés pour chaque erreur ne conduit qu'à la dissimulation des problèmes par peur, à la démotivation du personnel et au maintien des lacunes systémiques. Au lieu de chercher un « bouc émissaire », il est plus efficace d'analyser les causes profondes des défaillances et de modifier les processus.

Comparaison des méthodes d'analyse : SAP, RCA et format A3

La présentation examine en détail trois principaux systèmes d'analyse des causes d'incidents :

• Système SAP : Utile pour analyser les facteurs techniques lors des temps d'arrêt des équipements et pour la planification des ressources. Cependant, il ne permet pas de déterminer en profondeur les causes profondes systémiques, se limitant à l'enregistrement des symptômes.
• Méthode RCA (Root Cause Analysis) : Aide à examiner les détails de l'incident à l'aide d'un arbre des causes. Convient aussi bien pour les temps d'arrêt que pour les accidents. Les principaux risques sont de s'arrêter à une cause superficielle ou de blâmer les personnes, ainsi que l'absence de vérification de l'efficacité des mesures mises en œuvre.
• Format A3 : Méthode choisie par la société Metalloinvest, combinant plusieurs outils pour une analyse approfondie. Il génère un rapport structuré et est universel pour l'enquête sur tout incident, nécessitant la participation d'une équipe indépendante compétente et d'un méthodologue.

Algorithme d'enquête étape par étape au format A3

L'intervenant montre par l'exemple comment se construit un processus d'enquête de qualité, en commençant par la catégorisation de l'incident selon une matrice de criticité (du niveau mineur au niveau catastrophique). Cela détermine la composition de la commission et la profondeur de l'analyse.

• Inspection des lieux de l'incident : Doit être menée en temps opportun, sans restreindre les limites de l'inspection ni tirer de conclusions hâtives. La préparation d'une liste de contrôle et l'enregistrement de tous les faits sont importants.
• Interrogation des participants et des témoins : Utilisation de l'entonnoir de questions (du général au particulier), prise en compte de la communication non verbale et enregistrement obligatoire des données.
• Collecte de documentation et reconstitution des événements : Analyse des documents relatifs au personnel, aux processus et aux équipements. Si nécessaire, reconstitution sécurisée de la situation pour obtenir des données supplémentaires.
• Analyse des relations de cause à effet : Application d'une chronologie pour systématiser les faits, de la méthode des « 5 pourquoi » et de l'arbre des causes pour identifier les facteurs profonds. Le diagramme d'Ishikawa aide à structurer ces causes par catégories.
• Élaboration de mesures correctives : Construction d'un diagramme des barrières (existantes et nécessaires) et formulation de mesures selon le système SMART. Les mesures sont évaluées selon une matrice « efficacité-coût », la priorité étant donnée aux solutions très efficaces et peu coûteuses.

Leçons apprises et transparence

L'étape finale, mais cruciale, est la diffusion des résultats de l'enquête. Si une entreprise ne partage pas ses conclusions, elle est condamnée à répéter ses erreurs. Le partage ouvert des connaissances via les portails d'entreprise, les réunions et les panneaux d'information prévient les défaillances récurrentes, économise les ressources et améliore la culture globale de sécurité.

Ce que vous apprendrez dans ce webinaire :

• Comment classifier correctement les incidents et former une commission d'enquête ?
• Pourquoi la recherche de coupables réduit le niveau de sécurité et comment passer à l'analyse des causes systémiques ?
• Quels outils (chronologie, arbre des causes, diagramme d'Ishikawa, diagramme des barrières) utiliser pour une analyse approfondie des incidents ?
• Comment évaluer et prioriser les mesures correctives selon la matrice « efficacité-coût » ?
• Comment mettre en place un système de partage des leçons apprises pour prévenir des incidents similaires à l'avenir ?