"Fehleranalyse" oder wie man eine qualitativ hochwertige Untersuchung von Vorfällen durchführt

Von der Schuldzuweisung zur Systemanalyse: Warum das A3-Format wichtig ist

In der modernen Produktionskultur ist die Untersuchung von Vorfällen kein Instrument der Bestrafung, sondern eine Möglichkeit, Systemfehler zu erkennen und deren Wiederholung zu verhindern. Anton Dolgikh, leitender Spezialist für die Entwicklung von HSE-Instrumenten bei OEMK (Metalloinvest), erläutert, warum traditionelle Methoden oft nicht die gewünschten Ergebnisse liefern und wie der Übergang zum A3-Format hilft, die wahren Ursachen von Vorfällen zu finden.

Der Referent betont, dass 96 % aller Probleme auf ein fehlerhaftes Managementsystem zurückzuführen sind und nur 4 % auf absichtliche Fehler der Ausführenden. Die Bestrafung von Mitarbeitern für jeden Fehler führt nur dazu, dass Probleme aus Angst verheimlicht werden, das Personal demotiviert wird und systemische Mängel bestehen bleiben. Anstatt nach einem Sündenbock zu suchen, ist es effektiver, die Grundursachen von Fehlern zu analysieren und Prozesse zu ändern.

Vergleich der Analysemethoden: SAP, RCA und A3-Format

In der Präsentation werden drei Hauptsysteme zur Analyse der Ursachen von Vorfällen detailliert betrachtet:

• SAP-System: Nützlich für die Analyse technischer Faktoren bei Anlagenstillständen und die Ressourcenplanung. Es ermöglicht jedoch keine tiefgreifende Bestimmung systemischer Grundursachen und beschränkt sich auf die Erfassung von Symptomen.
• RCA-Methode (Root Cause Analysis): Hilft, die Details eines Vorfalls mithilfe eines Ursachenbaums auszuarbeiten. Geeignet sowohl für Ausfallzeiten als auch für Unfälle. Die Hauptrisiken bestehen darin, bei einer oberflächlichen Ursache oder der Beschuldigung von Personen stehen zu bleiben, sowie in der fehlenden Überprüfung der Wirksamkeit der implementierten Maßnahmen.
• A3-Format: Die von Metalloinvest gewählte Methode, die eine Reihe von Werkzeugen für eine tiefgreifende Analyse kombiniert. Sie erstellt einen strukturierten Bericht und ist universell für die Untersuchung aller Vorfälle einsetzbar, erfordert jedoch die Beteiligung eines kompetenten, unabhängigen Teams und eines Methodikers.

Schritt-für-Schritt-Algorithmus der Untersuchung im A3-Format

Der Referent zeigt an einem Beispiel, wie der Prozess einer qualitativ hochwertigen Untersuchung aufgebaut ist, beginnend mit der Kategorisierung des Vorfalls nach einer Kritikalitätsmatrix (von geringfügig bis katastrophal). Dies bestimmt die Zusammensetzung der Kommission und die Tiefe der Analyse.

• Inspektion des Unfallortes: Sollte rechtzeitig erfolgen, ohne die Grenzen der Inspektion einzuengen und ohne voreilige Schlüsse zu ziehen. Wichtig sind die Vorbereitung einer Checkliste und die Dokumentation aller Fakten.
• Befragung von Beteiligten und Zeugen: Verwendung eines Fragen-Trichters (vom Allgemeinen zum Speziellen), Berücksichtigung der nonverbalen Kommunikation und obligatorische Dokumentation der Daten.
• Sammlung von Dokumentationen und Rekonstruktion der Ereignisse: Analyse von Dokumenten zu Personal, Prozessen und Ausrüstung. Bei Bedarf — sichere Nachstellung der Situation zur Gewinnung zusätzlicher Daten.
• Analyse der Ursache-Wirkungs-Beziehungen: Anwendung einer Zeitachse zur Systematisierung von Fakten, der "5-Why"-Methode und eines Ursachenbaums zur Identifizierung von Grundfaktoren. Das Ishikawa-Diagramm hilft, diese Ursachen nach Kategorien zu strukturieren.
• Entwicklung von Korrekturmaßnahmen: Erstellung eines Barrierendiagramms (bestehende und erforderliche) und Formulierung von Maßnahmen nach dem SMART-System. Die Maßnahmen werden anhand einer "Kosten-Nutzen"-Matrix bewertet, wobei hocheffektive und kostengünstige Lösungen bevorzugt werden.

Lektionen lernen und Transparenz

Die letzte, aber entscheidende Phase ist die Verbreitung der Untersuchungsergebnisse. Wenn ein Unternehmen seine Schlussfolgerungen nicht teilt, ist es dazu verdammt, Fehler zu wiederholen. Ein offener Wissensaustausch über Unternehmensportale, Besprechungen und Informationstafeln verhindert wiederholte Fehler, spart Ressourcen und verbessert die allgemeine Sicherheitskultur.

Was Sie in diesem Webinar lernen werden:

• Wie man Vorfälle richtig klassifiziert und eine Untersuchungskommission bildet?
• Warum die Suche nach Schuldigen das Sicherheitsniveau senkt und wie man zur Analyse systemischer Ursachen übergeht?
• Welche Werkzeuge (Zeitachse, Ursachenbaum, Ishikawa-Diagramm, Barrierendiagramm) für eine tiefgreifende Analyse von Vorfällen verwendet werden sollten?
• Wie man Korrekturmaßnahmen anhand der "Kosten-Nutzen"-Matrix bewertet und priorisiert?
• Wie man ein System zum Austausch von gewonnenen Erkenntnissen aufbaut, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern?