'오류 수정' 또는 고품질 사고 조사를 수행하는 방법

책임자 찾기에서 시스템 분석으로: A3 형식이 중요한 이유

현대 제조 문화에서 사고 조사는 처벌의 도구가 아니라 시스템 오류를 파악하고 재발을 방지할 수 있는 기회입니다. OEMK(Metalloinvest)의 HSE 도구 개발 수석 전문가인 안톤 돌기흐는 기존 방법이 원하는 결과를 얻지 못하는 이유와 A3 형식으로의 전환이 사고의 근본 원인을 찾는 데 어떻게 도움이 되는지 분석합니다.

발표자는 모든 문제의 96%가 잘못된 관리 시스템으로 인해 발생하며, 단 4%만이 작업자의 고의적인 실수라고 강조합니다. 모든 실수에 대해 직원을 처벌하는 것은 두려움으로 인한 문제 은폐, 직원의 사기 저하, 시스템 결함 유지로 이어질 뿐입니다. '희생양'을 찾는 대신 실패의 근본 원인을 분석하고 프로세스를 변경하는 것이 더 효과적입니다.

분석 방법 비교: SAP, RCA 및 A3 형식

이 발표에서는 사고 원인 분석을 수행하기 위한 세 가지 주요 시스템을 자세히 살펴봅니다.

• SAP 시스템: 장비 가동 중지 시간 및 리소스 계획 시 기술적 요인을 분석하는 데 유용합니다. 그러나 증상을 기록하는 데 그쳐 시스템의 근본 원인을 깊이 파악할 수는 없습니다.
• RCA(근본 원인 분석) 방법: 원인 트리를 사용하여 사고의 세부 사항을 파악하는 데 도움이 됩니다. 가동 중지 시간과 사고 모두에 적합합니다. 주요 위험은 표면적인 원인이나 사람에 대한 비난에 그치거나, 도입된 조치의 효과에 대한 검증이 부족하다는 것입니다.
• A3 형식: 심층 분석을 위한 여러 도구를 결합하여 Metalloinvest가 선택한 방법입니다. 구조화된 보고서를 생성하고 모든 사고 조사에 보편적으로 적용할 수 있으며, 유능한 독립 팀과 방법론자의 참여가 필요합니다.

A3 형식의 단계별 조사 알고리즘

발표자는 중요도 매트릭스(경미한 수준에서 치명적인 수준까지)에 따른 사고 분류를 시작으로 고품질 조사 프로세스가 어떻게 구축되는지 예를 들어 보여줍니다. 이는 위원회의 구성과 분석의 깊이를 결정합니다.

• 사고 현장 조사: 조사 범위를 좁히거나 성급한 결론을 내리지 않고 적시에 수행되어야 합니다. 체크리스트를 준비하고 모든 사실을 기록하는 것이 중요합니다.
• 참여자 및 목격자 인터뷰: 질문 퍼널(일반적인 것에서 구체적인 것으로)을 사용하고, 비언어적 의사소통을 고려하며, 데이터를 반드시 기록해야 합니다.
• 문서 수집 및 사건 재구성: 인력, 프로세스 및 장비와 관련된 문서를 분석합니다. 필요한 경우 추가 데이터를 얻기 위해 상황을 안전하게 재현합니다.
• 인과 관계 분석: 사실을 체계화하기 위한 타임라인, 근본 요인을 식별하기 위한 '5 Why' 기법 및 원인 트리를 적용합니다. 이시카와 다이어그램은 이러한 원인을 범주별로 구조화하는 데 도움이 됩니다.
• 시정 조치 개발: 장벽 다이어그램(기존 및 필요)을 구축하고 SMART 시스템에 따라 조치를 공식화합니다. 조치는 '비용 대비 효과' 매트릭스에 따라 평가되며, 고효율 및 저비용 솔루션에 우선순위가 부여됩니다.

교훈 도출 및 투명성

마지막이지만 매우 중요한 단계는 조사 결과를 전파하는 것입니다. 회사가 결론을 공유하지 않으면 실수를 반복할 수밖에 없습니다. 기업 포털, 회의 및 정보 게시판을 통한 개방적인 지식 공유는 반복적인 실패를 방지하고 리소스를 절약하며 전반적인 안전 문화를 향상시킵니다.

이 웨비나에서 배울 내용:

• 사고를 올바르게 분류하고 조사 위원회를 구성하는 방법은 무엇인가요?
• 책임자를 찾는 것이 안전 수준을 낮추는 이유는 무엇이며 시스템 원인 분석으로 어떻게 전환할 수 있나요?
• 사고의 심층 분석을 위해 어떤 도구(타임라인, 원인 트리, 이시카와 다이어그램, 장벽 다이어그램)를 사용해야 하나요?
• '비용 대비 효과' 매트릭스에 따라 시정 조치를 평가하고 우선순위를 지정하는 방법은 무엇인가요?
• 향후 유사한 사고를 방지하기 위해 교훈을 공유하는 시스템을 어떻게 구축할 수 있나요?