#Método de los 5 por qués
Bisturí '5 Porqués' (5 Whys) perforando la fuente motora. Heredar este arte nipón al operario disecando genes de la falla. Expone casos donde reñir por 'distracción' tapaba desgastes mecánicos podridos.
Análisis regular de incidentes: de buscar culpables a soluciones sistémicas
La búsqueda tradicional de culpables en los incidentes de seguridad y salud en el trabajo es ineficaz y está dando paso a un enfoque sistémico, donde cada incidente se considera un síntoma de profundos problemas organizativos. El análisis regular de incidentes, incluso de los insignificantes, permite identificar hasta un 80% de las situaciones potencialmente peligrosas antes de que se conviertan en accidentes graves. Este enfoque transforma la seguridad industrial de un procedimiento formal en u...
Investigación de incidentes: no es buscar culpables, sino cazar las causas
El artículo explica por qué un enfoque punitivo de «buscar y castigar» al investigar un incidente industrial es peligroso, y cómo detrás de los fallos debidos al «factor humano» se ocultan fallos sistémicos. El autor muestra cómo la transición a la «búsqueda de causas» ayuda a detectar los eslabones débiles en la seguridad y salud en el trabajo y en la organización laboral. Utilizando el método de los «5 porqués» como ejemplo, se analiza una forma de encontrar la causa raíz del accidente y elimi...
Ejercicio práctico para identificar las causas de un accidente: inmediatas, básicas y raíz
La publicación presenta un ejercicio práctico para determinar las causas inmediatas, principales y raíz de un accidente mediante un caso práctico. A partir de la historia sobre la lesión de una empleada en una escalera, se propone analizar el conjunto de factores que llevaron al incidente. Al final del material, el autor ofrece su propia versión del análisis para comprobar y comparar los resultados obtenidos.
Metodología de creación de tarjetas de observación de peligros como herramienta de gestión de casi accidentes
Implementación de un sistema de recopilación y análisis de tarjetas de observación de peligros (TOP) para gestionar casi accidentes (near miss). La práctica incluye un algoritmo de cuatro etapas, automatización mediante una solución de TI interna, uso de los métodos «Cinco porqués» y «Bow-tie» para la investigación, y motivación económica del personal por identificar riesgos.
¿Por qué utilizar un enfoque estructurado en la investigación de accidentes?
La eficacia de la investigación de accidentes laborales depende directamente de una metodología que permita pasar de un análisis superficial a las verdaderas causas raíz. El artículo examina un enfoque estructurado que elimina la subjetividad y sustituye la búsqueda de culpables por la mejora sistemática del sistema de seguridad y salud en el trabajo. Aprenderá cómo la aplicación de métodos consolidados ayuda a identificar deficiencias sistémicas, implementar medidas preventivas eficaces y forta...
El método de los "5 porqués": una herramienta sencilla para encontrar las causas raíz de los incidentes
La técnica de los "5 Porqués", desarrollada por Sakichi Toyoda, permite, ante accidentes e incidentes en la producción, alejarse de los factores superficiales y determinar la causa real de un fallo en un sistema o proceso. Al formular secuencialmente la pregunta "¿Por qué?", se puede llegar a la raíz del problema, no para buscar culpables, sino para prevenir la repetición de la situación. El artículo muestra el algoritmo de aplicación de esta herramienta mediante un ejemplo práctico y explica su...
Las raíces profundas de las tragedias laborales: ¡llegando al fondo del asunto!
El artículo presenta los resultados del análisis de las causas raíz de los accidentes laborales en una empresa del complejo energético y de combustibles para los años 2006–2023 utilizando los métodos de «¿5 por qué?» y de modelado lógico-gráfico. El estudio demostró que la falta de compatibilidad comunicativa entre los trabajadores constituye una de las principales causas raíz de los incidentes e influye significativamente en el riesgo de lesiones. El autor destaca la importancia de evaluar la c...
Investigaciones internas de incidentes en seguridad industrial: no un castigo, sino una herramienta de desarrollo
La investigación interna de incidentes de seguridad industrial está orientada a buscar las causas sistémicas de los eventos, y no a identificar a los culpables. La implementación de este procedimiento permite preservar la vida y la salud de los trabajadores, minimizar el daño económico y evitar sanciones por parte de los organismos de control. El artículo examina los requisitos para la organización de investigaciones, la clasificación de incidentes y los métodos prácticos de análisis de causas p...
"Aprender de los errores" o cómo realizar una investigación de incidentes de calidad
Implementación de la metodología de investigación de incidentes en formato A3 para pasar de la búsqueda de culpables al análisis sistémico de las causas raíz. La práctica incluye un algoritmo paso a paso para recopilar hechos, el uso de herramientas de análisis (línea de tiempo, árbol de causas, diagrama de Ishikawa, diagrama de barreras) y la evaluación de medidas correctivas mediante la matriz de "eficacia-coste".
Integración de HSE en las prácticas del sistema de producción. La experiencia de NLMK
Integración de los procesos de seguridad laboral y eficiencia operativa mediante la creación de equipos multifuncionales y el sistema «Banco de ideas». Implementación de herramientas de producción ajustada (5S, A3, mapeo, «Cinco porqués») en las prácticas diarias de HSE, incluyendo reuniones de cambio de turno y procedimientos operativos estándar.
Investigación de incidentes en HSE. Objetivos, tareas y métodos
Implementación de un enfoque sistémico para investigar todos los incidentes, incluidas las microlesiones, centrándose en buscar las causas raíz en lugar de culpables. La práctica incluye la aplicación secuencial de herramientas analíticas (5W1H, análisis 4M, "5 porqués") por grupos de trabajo multifuncionales y la ampliación horizontal obligatoria de las medidas correctivas a los departamentos adyacentes.