"Trabalho sobre os erros" ou como conduzir uma investigação de incidentes de qualidade

Da busca por culpados à análise sistêmica: por que o formato A3 é importante

Na cultura de produção moderna, a investigação de incidentes não é um instrumento de punição, mas uma oportunidade para identificar falhas sistêmicas e evitar sua repetição. Anton Dolgikh, especialista líder no desenvolvimento de ferramentas de HSE da empresa OEMK (Metalloinvest), analisa por que os métodos tradicionais frequentemente não dão o resultado desejado e como a transição para o formato A3 ajuda a encontrar as verdadeiras causas dos incidentes.

O palestrante enfatiza que 96% de todos os problemas são causados por um sistema de gestão incorreto, e apenas 4% por erros intencionais dos executores. Punir os funcionários por cada erro leva apenas à ocultação de problemas por medo, desmotivação da equipe e manutenção de falhas sistêmicas. Em vez de procurar um "bode expiatório", é mais eficaz analisar as causas raízes das falhas e mudar os processos.

Comparação de métodos de análise: SAP, RCA e formato A3

A apresentação examina detalhadamente três sistemas principais para a análise das causas de incidentes:

• Sistema SAP: Útil para analisar fatores técnicos durante paradas de equipamentos e planejamento de recursos. No entanto, não permite determinar profundamente as causas raízes sistêmicas, limitando-se a registrar os sintomas.
• Método RCA (Root Cause Analysis): Ajuda a elaborar os detalhes do incidente usando uma árvore de causas. Adequado tanto para paradas quanto para acidentes. Os principais riscos são parar em uma causa superficial ou culpar as pessoas, bem como a falta de verificação da eficácia das medidas implementadas.
• Formato A3: O método escolhido pela empresa Metalloinvest, que combina uma série de ferramentas para uma análise profunda. Ele forma um relatório estruturado e é universal para investigar quaisquer incidentes, exigindo a participação de uma equipe independente competente e de um metodologista.

Algoritmo passo a passo de investigação no formato A3

O palestrante mostra, através de um exemplo, como o processo de uma investigação de qualidade é estruturado, começando com a categorização do incidente de acordo com a matriz de criticidade (do nível insignificante ao catastrófico). Isso determina a composição da comissão e a profundidade da análise.

• Inspeção do local do incidente: Deve ser realizada em tempo hábil, sem estreitar os limites da inspeção e sem conclusões precipitadas. É importante preparar um checklist e registrar todos os fatos.
• Entrevista com participantes e testemunhas: Uso de um funil de perguntas (do geral para o específico), consideração da comunicação não verbal e registro obrigatório de dados.
• Coleta de documentação e reconstrução de eventos: Análise de documentos sobre pessoal, processos e equipamentos. Se necessário, recriação segura da situação para obter dados adicionais.
• Análise de relações de causa e efeito: Aplicação de uma linha do tempo para sistematizar os fatos, o método dos "5 Porquês" e a árvore de causas para identificar os fatores raízes. O diagrama de Ishikawa ajuda a estruturar essas causas por categorias.
• Desenvolvimento de medidas corretivas: Construção de um diagrama de barreiras (existentes e necessárias) e formulação de medidas de acordo com o sistema SMART. As medidas são avaliadas de acordo com a matriz "eficácia-custo", dando prioridade a soluções altamente eficazes e de baixo custo.

Lições aprendidas e transparência

A etapa final, mas criticamente importante, é a disseminação dos resultados da investigação. Se a empresa não compartilha as conclusões, está condenada a repetir os erros. O compartilhamento aberto de conhecimento por meio de portais corporativos, reuniões e quadros de avisos evita falhas repetidas, economiza recursos e aumenta a cultura geral de segurança.

O que você aprenderá neste webinar:

• Como classificar corretamente os incidentes e formar uma comissão de investigação?
• Por que a busca por culpados reduz o nível de segurança e como mudar para a análise de causas sistêmicas?
• Quais ferramentas (linha do tempo, árvore de causas, diagrama de Ishikawa, diagrama de barreiras) usar para uma análise profunda de incidentes?
• Como avaliar e priorizar medidas corretivas de acordo com a matriz "eficácia-custo"?
• Como construir um sistema de compartilhamento de lições aprendidas para evitar incidentes semelhantes no futuro?