Praktyka rejestracji i badania wypadków

Ewolucja badania wypadków: od formalności do rzeczywistego narzędzia

Badanie wypadków to nie tylko procedura dla odhaczenia, ale fundamentalny element systemu zarządzania HSE. Aleksander Piwikow, dyrektor ds. bezpieczeństwa produkcji Wyksuńskiego Zakładu Metalurgicznego (OMK), dzieli się praktycznym doświadczeniem z transformacji tego procesu. Prelegent podkreśla, że bez zaangażowania najwyższego kierownictwa wszelkie innowacje w zakresie bezpieczeństwa są skazane na niepowodzenie. Właśnie dlatego zakład zaczął przenosić środek odpowiedzialności za dochodzenia ze specjalistów HSE na kierowników liniowych.

Problem delegowania i "pseudoprzyczyny"

W wystąpieniu szczegółowo omówiono typową ślepą uliczkę delegowania: od kierownika wydziału zadanie schodzi do brygadzisty lub pracownika, który sporządza raport na miarę swoich możliwości. W rezultacie firma otrzymuje "pseudoprzyczyny z pseudodziałaniami". Prelegent pokazuje na przykładzie incydentów z upadkiem blach z suwnic magnetycznych, jak zmienia się głębokość dochodzenia przy odpowiednim podejściu. O ile pierwsze badanie wykazało jedynie "braki w szkoleniu", to kolejne, przeprowadzone z udziałem specjalistów technicznych, ujawniły cały kompleks problemów: od awarii sprzętu po wady konstrukcyjne i brak standardów.

Optymalizacja procesu: szybkość i ranga komisji

Do rzetelnego zbadania sprawy niezbędne są stałe komisje pod przewodnictwem menedżerów wysokiego szczebla (dyrektora dywizji lub top menedżera). Świadczy to o zaangażowaniu kierownictwa i zapewnia prawidłowy przebieg dochodzenia. Ponadto prelegent zaleca ścisłe ograniczenie czasu trwania dochodzenia (do 5 dni), przedłużając go tylko w wyjątkowych przypadkach wymagających badań laboratoryjnych. Przedłużanie terminów prowadzi do zniekształcenia informacji i zmiany zeznań.

Walka z ukrywaniem: bezpośrednia linia i wykluczenie kierownika liniowego

Kluczowym problemem każdego dochodzenia jest ukrywanie incydentów. Aleksander analizuje radykalną, ale skuteczną metodę: wykluczenie bezpośredniego przełożonego z łańcucha wstępnego powiadamiania. Kierownik liniowy jest często zainteresowany ukryciem wypadku z obawy przed karą. Wprowadzenie bezpośredniej linii (wewnętrzny numer dyspozytora), pod którą świadek ma obowiązek bezpośrednio zgłosić incydent, znacznie zmniejszyło poziom ukrywania. Prelegent zwraca również uwagę na znaczenie rezygnacji z praktyki karania za sam fakt zaistnienia wypadku, karząc jedynie za jego ukrycie lub niedotrzymanie terminów dochodzenia.

Analiza nawrotów i kontrola działań

Aby zapobiec powtarzającym się incydentom, wykorzystywany jest wewnętrzny portal, w którym rejestrowane są działania korygujące, osoby odpowiedzialne i terminy. Zadanie zostaje zamknięte dopiero po weryfikacji przez kuratora. Protokoły z dochodzeń zatwierdza osobiście dyrektor ds. bezpieczeństwa, sprawdzając, jak przepracowano powtórzenia i czy uwzględniono je w działaniach. Do analizy statystyk wykorzystywane są tematyczne miesiące bezpieczeństwa, koncentrujące się na najbardziej problematycznych obszarach, z późniejszą kontrolą poprzez system audytów.

Czego dowiesz się z tego webinarium:

• Jak uniknąć formalnego podejścia i "pseudoprzyczyn" podczas badania incydentów?
• Dlaczego kierownik liniowy powinien zostać wykluczony z łańcucha wstępnego powiadamiania o wypadku?
• Jak sprawić, by zasada zakazu ukrywania incydentów działała?
• Jakie narzędzia pomagają kontrolować realizację działań korygujących i zapobiegać nawrotom?
• Jak zaangażować najwyższe kierownictwo w proces badania wypadków?