Praxis der Erfassung und Untersuchung von Vorfällen

Von der Formalität zu den wahren Ursachen: Transformation des Untersuchungsprozesses

Die Untersuchung von Vorfällen ist ein grundlegendes Element des HSE-Managementsystems, wird jedoch in der Praxis oft auf das formale Ausfüllen von Papieren und die Suche nach einem Sündenbock reduziert. Der Übergang von oberflächlichen Schlussfolgerungen zu einer tiefgehenden Analyse der Grundursachen ist ohne eine Änderung der Prozessarchitektur selbst und die Einbeziehung des Top-Managements unmöglich. In seinem Vortrag analysiert Alexander Pivikov, Direktor für Produktionssicherheit im Metallurgischen Werk Wyksa, detailliert die Praxis der Transformation des Untersuchungssystems, die dem Unternehmen half, Arbeitsunfälle in fünf Jahren um 88 % zu reduzieren.

Delegation von Verantwortung und die Falle der Pseudoursachen

Traditionell lastet die Untersuchung von Vorfällen auf den Schultern der HSE-Spezialisten, was grundlegend falsch ist. Das Verantwortungszentrum muss sich auf die Linienmanager verlagern. Der Redner zeigt jedoch an einem Beispiel, wie dieser Prozess in eine Sackgasse geraten kann: Der Abteilungsleiter delegiert die Aufgabe an den Meister, dieser an den Vorarbeiter, und am Ende schreibt der Arbeiter selbst den Bericht. Dies führt zur Entstehung von Pseudoursachen und ineffektiven Korrekturmaßnahmen. Damit das System funktioniert, muss die Untersuchung von ständigen Kommissionen unter Beteiligung von technischen Spezialisten und unter dem Vorsitz von Führungskräften auf hoher Ebene durchgeführt werden, was das tatsächliche Engagement des Managements für Sicherheitsfragen demonstriert.

Tiefe der Analyse: Fallstudie zum Herabfallen von Lasten

Den Unterschied zwischen einer oberflächlichen und einer qualitativen Untersuchung analysiert der Redner an einem realen Beispiel von Vorfällen mit Magnetkränen. Die erste Untersuchung ergab lediglich „Mängel in der Ausbildung“ und einen Fehler des Kranführers. Wiederholte Vorfälle zwangen die Kommission, tiefer zu graben. Es stellte sich heraus, dass das Problem systemischer Natur war: vom Fehlen eines Verfahrens zur Überprüfung der unterbrechungsfreien Stromversorgung und Konstruktionsmängeln des Schaltplans bis hin zum Fehlen von Standards für die Anzahl der zu bewegenden Bleche. Dieser Fall beweist, dass es ohne technische Expertise und ein tiefes Eintauchen in den Prozess unmöglich ist, die Kette sich wiederholender Vorfälle zu durchbrechen.

Kampf gegen Vertuschung und ein neues Meldesystem

Das Hauptproblem jeder Untersuchung ist die Vertuschung von Vorfällen in der Anfangsphase. Der direkte Vorgesetzte ist oft daran interessiert, die Tatsache des Vorfalls aus Angst vor Bestrafung zu verbergen. Um dieses Problem zu lösen, wurde das Meldesystem im Unternehmen geändert: Ein Augenzeuge meldet den Vorfall nicht seinem Chef, sondern direkt einem unabhängigen 24-Stunden-Disponenten. Gleichzeitig wurde eine strenge Regel eingeführt: Eine Bestrafung erfolgt nicht für die Tatsache des Vorfalls oder einen Fehler selbst, sondern ausschließlich für die Vertuschung des Vorfalls oder die Nichteinhaltung der Untersuchungsfristen. Dies beseitigt die Barriere der Angst und ermöglicht es dem Unternehmen, ein realistisches Bild des Geschehens zu erhalten.

Kontrolle von Rückfällen und gewonnene Erkenntnisse

Der Untersuchungsbericht ist nicht der Endpunkt. Der Vortrag geht detailliert auf den Mechanismus der Arbeit mit gewonnenen Erkenntnissen über das interne Unternehmensportal ein. Die Analyse von Statistiken ermöglicht es, Problembereiche zu identifizieren (z. B. Leitungsbrüche bei Erdarbeiten) und gezielte Sicherheitsmonate zu initiieren. Dabei bleibt die endgültige Genehmigung der Untersuchungsberichte dem Sicherheitsdirektor vorbehalten, was die Qualitätskontrolle der Analyse und die Überprüfung der Berücksichtigung früherer ähnlicher Fälle garantiert.

Was Sie in diesem Webinar lernen werden:

• Warum die Delegation der Untersuchung auf untere Führungsebenen zu ineffektiven Maßnahmen führt und wie man dies vermeidet?
• Wie man den Linienmanager aus der ersten Meldekette ausschließt, um das Risiko der Vertuschung von Vorfällen zu minimieren?
• Warum die Bestrafung der Schuldigen für einen Vorfall die Sicherheitskultur zerstört und wofür wirklich Sanktionen verhängt werden sollten?
• Wie man interne IT-Portale nutzt, um Korrekturmaßnahmen zu kontrollieren und mit Rückfällen umzugehen?
• Wie man die Arbeit von Kommissionen strukturiert, um kurze Fristen ohne Qualitätsverlust der Analyse einzuhalten?