Thực tiễn ghi nhận và điều tra sự cố

Sự tiến hóa của điều tra sự cố: từ hình thức đến công cụ thực tế

Điều tra sự cố không chỉ là một quy trình chiếu lệ, mà là một yếu tố nền tảng của hệ thống quản lý HSE. Alexander Pivikov, Giám đốc An toàn Sản xuất của Nhà máy Luyện kim Vyksa (OMK), chia sẻ kinh nghiệm thực tế trong việc chuyển đổi quy trình này. Diễn giả nhấn mạnh rằng nếu không có sự cam kết của ban lãnh đạo cấp cao, mọi đổi mới về an toàn đều sẽ thất bại. Đó là lý do tại sao nhà máy bắt đầu chuyển trọng tâm trách nhiệm điều tra từ các chuyên gia HSE sang các quản lý trực tiếp.

Vấn đề ủy quyền và "nguyên nhân giả"

Bài phát biểu xem xét chi tiết một con đường ủy quyền bế tắc điển hình: từ quản đốc phân xưởng, nhiệm vụ được giao xuống cho tổ trưởng hoặc công nhân, những người lập báo cáo theo khả năng của họ. Kết quả là công ty nhận được "nguyên nhân giả cùng với các biện pháp giả". Diễn giả chỉ ra qua ví dụ về các sự cố rơi tấm kim loại từ cần cẩu từ tính, độ sâu của cuộc điều tra thay đổi như thế nào khi có cách tiếp cận đúng đắn. Nếu cuộc điều tra đầu tiên chỉ phát hiện ra "những thiếu sót trong đào tạo", thì những cuộc điều tra tiếp theo, được thực hiện với sự tham gia của các chuyên gia kỹ thuật, đã vạch trần toàn bộ các vấn đề: từ lỗi thiết bị đến khiếm khuyết trong thiết kế và thiếu tiêu chuẩn.

Tối ưu hóa quy trình: tốc độ và cấp độ của ủy ban

Để có một cuộc điều tra chất lượng, cần có các ủy ban thường trực do các nhà lãnh đạo cấp cao (giám đốc bộ phận hoặc quản lý cấp cao) làm chủ tịch. Điều này thể hiện cam kết của ban lãnh đạo và đảm bảo tiến trình điều tra diễn ra đúng đắn. Ngoài ra, diễn giả khuyến nghị giới hạn nghiêm ngặt thời gian điều tra (tối đa 5 ngày), chỉ gia hạn trong những trường hợp ngoại lệ cần xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Việc kéo dài thời gian dẫn đến sai lệch thông tin và thay đổi lời khai.

Chống che giấu: đường dây nóng và loại trừ quản lý trực tiếp

Vấn đề then chốt của bất kỳ cuộc điều tra nào là việc che giấu sự cố. Alexander phân tích một phương pháp triệt để nhưng hiệu quả: loại trừ người quản lý trực tiếp khỏi chuỗi thông báo ban đầu. Quản lý trực tiếp thường có xu hướng che giấu sự cố vì sợ bị phạt. Việc triển khai đường dây nóng (số nội bộ của điều phối viên), nơi nhân chứng bắt buộc phải báo cáo trực tiếp về sự cố, đã làm giảm đáng kể mức độ che giấu. Diễn giả cũng lưu ý tầm quan trọng của việc từ bỏ thực tiễn trừng phạt vì bản thân sự cố, mà chỉ phạt vì hành vi che giấu hoặc không tuân thủ thời hạn điều tra.

Phân tích tái phạm và kiểm soát các biện pháp

Để ngăn ngừa các sự cố lặp lại, một cổng thông tin nội bộ được sử dụng, nơi ghi lại các biện pháp khắc phục, người chịu trách nhiệm và thời hạn. Việc hoàn thành nhiệm vụ chỉ được xác nhận sau khi người giám sát kiểm tra. Các biên bản điều tra do đích thân giám đốc an toàn phê duyệt, kiểm tra xem các trường hợp tái phạm đã được xử lý như thế nào và có được đưa vào các biện pháp hay không. Để phân tích thống kê, các tháng an toàn theo chủ đề được áp dụng, tập trung vào các lĩnh vực có vấn đề nhất, sau đó được kiểm soát thông qua hệ thống kiểm toán.

Bạn sẽ học được gì từ hội thảo trực tuyến này:

• Làm thế nào để tránh cách tiếp cận hình thức và "nguyên nhân giả" khi điều tra sự cố?
• Tại sao cần loại trừ quản lý trực tiếp khỏi chuỗi thông báo sự cố ban đầu?
• Làm thế nào để quy định cấm che giấu sự cố phát huy tác dụng?
• Những công cụ nào giúp kiểm soát việc thực hiện các biện pháp khắc phục và ngăn ngừa tái phạm?
• Làm thế nào để thu hút ban lãnh đạo cấp cao tham gia vào quy trình điều tra sự cố?