Prática de registro e investigação de incidentes

A evolução da investigação de incidentes: de formalidade a ferramenta real

A investigação de incidentes não é apenas um procedimento burocrático, mas um elemento fundamental do sistema de gestão de HSE. Alexander Pivikov, Diretor de Segurança de Produção da Fábrica Metalúrgica de Vyksa (OMK), compartilha a experiência prática de transformação desse processo. O palestrante enfatiza que, sem o comprometimento da alta direção, quaisquer inovações em segurança estão fadadas ao fracasso. É por isso que a fábrica começou a transferir o centro de responsabilidade pelas investigações dos especialistas em HSE para os gestores de linha.

O problema da delegação e as "pseudocausas"

A apresentação examina detalhadamente o típico caminho sem saída da delegação: do chefe da oficina, a tarefa desce para o encarregado ou trabalhador, que elabora um relatório na medida de suas capacidades. Como resultado, a empresa obtém "pseudocausas com pseudomedidas". O palestrante mostra, através do exemplo de incidentes com a queda de chapas de guindastes magnéticos, como a profundidade da investigação muda com a abordagem correta. Se a primeira investigação revelou apenas "deficiências no treinamento", as subsequentes, conduzidas com a participação de especialistas técnicos, revelaram todo um complexo de problemas: desde mau funcionamento do equipamento até falhas de projeto e falta de padrões.

Otimização do processo: velocidade e nível da comissão

Para uma investigação de qualidade, são necessárias comissões permanentes presididas por gestores de alto nível (diretor de divisão ou alto executivo). Isso demonstra o comprometimento da liderança e garante o andamento correto da investigação. Além disso, o palestrante recomenda limitar estritamente os prazos de investigação (até 5 dias), prorrogando-os apenas em casos excepcionais que exijam exames laboratoriais. O prolongamento dos prazos leva à distorção de informações e à alteração de depoimentos.

Combate à ocultação: linha direta e exclusão do gestor de linha

O problema central de qualquer investigação é a ocultação de incidentes. Alexander analisa um método radical, mas eficaz: a exclusão do supervisor imediato da cadeia de notificação inicial. O gestor de linha frequentemente tem interesse em ocultar o incidente por medo de punição. A implementação de uma linha direta (número interno do despachante), para a qual a testemunha ocular é obrigada a relatar o incidente diretamente, reduziu significativamente o nível de ocultação. O palestrante também destaca a importância de abandonar a prática de punição pelo simples fato do incidente, punindo apenas pela ocultação ou pelo descumprimento dos prazos de investigação.

Análise de reincidências e controle de medidas

Para prevenir incidentes recorrentes, utiliza-se um portal interno onde são registradas as medidas corretivas, os responsáveis e os prazos. A baixa da tarefa ocorre apenas após a verificação pelo curador. Os relatórios de investigação são aprovados pessoalmente pelo diretor de segurança, verificando como as repetições foram tratadas e se foram consideradas nas medidas. Para a análise estatística, são aplicados meses temáticos de segurança, focados nas áreas mais problemáticas, com controle subsequente através de um sistema de auditorias.

O que você aprenderá neste webinar:

• Como evitar uma abordagem formal e "pseudocausas" na investigação de incidentes?
• Por que o gestor de linha deve ser excluído da cadeia de notificação inicial de um incidente?
• Como fazer funcionar a regra sobre a proibição de ocultação de incidentes?
• Quais ferramentas ajudam a controlar a execução de medidas corretivas e prevenir reincidências?
• Como envolver a alta direção no processo de investigação de incidentes?