【剥皮剔骨的死亡解剖台:鱼骨图(Ishikawa Diagram)因果追溯矩阵】:一尊无可置疑、无法辩驳的古典冷兵器级骨架分析神谕。它以视觉图腾涂鸦的暴击方式,残忍地将那些疯狂蔓延、交织缠绕最终汇聚成毁天灭地大惨剧的所有隐形夺命触须和变异微血管悉数抽打、暴尸在阳光下。用降维打击的手腕将极其混乱无序的庞大混沌迷局,强行收束、聚变浓缩为五根冷峻无情的惨白骨刺阵列:活生生的人肉傀儡(People)、冰冷的钢铁暴龙(机器设备Rigs)、死板的法则咒语(工艺方法Methods)、补给粮草(物料Supplies)以及那包罗万象的修罗场幻境(周遭环境Biosphere)。
引入A3格式的事故调查方法,实现从寻找替罪羊到根本原因系统分析的转变。实践包括收集事实的分步算法,应用分析工具(时间轴、原因树、石川图、屏障图),以及根据“成本-效益”矩阵评估纠正措施。
引入对所有事故(包括微小伤害)进行调查的系统方法,重点是寻找根本原因而不是寻找责任人。实践包括跨职能工作组依次应用分析工具(5W1H、4M分析、“5个为什么”),并强制将纠正措施横向扩展到相关部门。
Danone公司的事故管理系统,包括使用5M和“5 Why”结合的方法调查所有事件(包括微小伤害和未遂事故)。该实践涵盖了将承包商与正式员工同等对待,并开发基于海量数据的神经网络以预测未来事件。