#Grundursachen

Wurzel-Analysen (Root Causes) offenbaren verborgene Gifte. Vernichtung lächerlicher Hexenjagden auf die Ärmsten der Halle, um wahren 'Trieben' von Krebs ins Auge zu schauen. Entblößung fauler Schedules anstatt sturer Sündenböcke.

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Inhalte zum Thema
Webinar
Ekaterina Rogova
Project Manager for Production Culture Development
Metalloinvest
19. Oktober 2026

„Kultur frisst Strategie zum Frühstück“: Wie Arbeitssicherheit die Produktionsziele zurückbringt

Bei Metalloinvest wird die schrittweise Entwicklung der Produktionskultur – von der Stabilisierung bis zur Systematisierung – eng mit der Erfüllung von Produktionsplänen und wirtschaftlichen Ergebnissen verknüpft. Dieser Ansatz hilft, ständige „Feuerwehrarbeit“ hinter sich zu lassen und stabile, systematische Abläufe aufzubauen.

Grundursachen Sicherheitskultur Systematisierung
Experten-Blog
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningradskaya atomnaya stantsiya
19. Oktober 2026

Meine Ressource zur Verbesserung der Arbeitssicherheit

Eine praxiserprobte Übung zur Förderung des kritischen Denkens und eines bewussten Umgangs mit dem Arbeitsschutz. Wir stellen die Schritt-für-Schritt-Fallstudie „Meine Sicherheitsressource“ vor: wie Sie in drei Phasen aktuelle Verstöße analysieren, deren innere und äußere Ursachen aufdecken und konkrete Schritte für die persönliche Entwicklung und das Teamwachstum ableiten.

Grundursachen Sicherheitskultur Menschlicher Faktor
Experten-Blog
Dmitriy Stepanyuk
Expert (Psychologist)
Leningrad Nuclear Power Plant
18. Oktober 2026

Die Psychologie unsicheren Verhaltens von Mitarbeitern

Warum verstoßen Mitarbeiter selbst bei strengen Kontrollen weiterhin gegen Arbeitsschutzvorgaben? Wir analysieren die psychologischen und sozialen Ursachen unsicherer Handlungen, erklären, warum Strafen ohne Grundursachenanalyse der Sicherheitskultur schaden, und zeigen, wie sich die Zuverlässigkeit des Personals steigern lässt.

Grundursachen Sicherheitskultur Menschlicher Faktor
Experten-Blog
28. September 2026

KI als Assistent der Untersuchungskommission: Vom Cloud-Agenten zur Offline-Untersuchung von Vorfällen

Wie wir von den ersten Cloud-Experimenten zu einem produktiven Workflow „Maskierungstool → KI-Agent → Demaskierung“ gelangt sind, danach ein Offline-Testsystem für Untersuchungen entwickelt haben und uns nun auf den nächsten Schritt vorbereiten – die sichere unternehmensinterne KI-Umgebung Fire.

Grundursachen Vorfalluntersuchung Künstliche Intelligenz
Fallstudie
Mikhail Zhiganov
Head of Safety Culture Development Directorate
Nornickel
Alexey Avramenko
Head of Practice, Safety Culture Development Department
Norilsk Nickel
18. März 2026

Führung: Brauchen Sie das wirklich?!

Transformation der Sicherheitskultur in einem großen Industrieunternehmen durch den Übergang von direktiver Kontrolle zu einbindender Führung. Einführung von Instrumenten für konstruktives Feedback, verhaltensorientierten Sicherheitsaudits und Prinzipien einer fairen Kultur (Just Culture) für den proaktiven Umgang mit Bagatellunfällen und Beinaheunfällen.

Grundursachen Sicherheitskultur Sicherheitsführung
Fallstudie
Roman Portnyagin
Head of Investigation Process Development, Incident Investigation Department
Nornickel
18. Dezember 2025

Destruktive Denkmuster: Wer bei der Untersuchung die Wahrheit verbirgt

Methodik für interne Vorfalluntersuchungen, die kognitive Verzerrungen von Experten ausschließt. Der Ansatz basiert auf der Wahrnehmung des Menschen als Adapter eines unvollkommenen Systems und dem Verzicht auf wertende Wörter bei der Formulierung von Grundursachen.

Grundursachen Sicherheitskultur Vorfalluntersuchung
Experten-Blog
Arsen Azizov
Lead Occupational Safety Specialist
Gazprom Transgaz Ukhta
21. November 2025

Das Schweizer-Käse-Modell im HSE-Bereich

Das vom Psychologen James Reason vorgeschlagene „Schweizer-Käse“-Konzept erklärt, wie die Überlagerung von Schwachstellen in verschiedenen Schutzsystemen zu Betriebsunfällen führt. Der Artikel analysiert die Funktionsweise der Hauptstufen der industriellen Sicherheit — von Konstruktionslösungen bis hin zu persönlichen Schutzausrüstungen — und die potenziellen Schwachstellen jeder dieser Stufen. Aus dem Material erfahren Sie, welche praktischen Methoden, einschließlich Barrieren-Audits, Redundanz...

Grundursachen Risikomanagement Vorfalluntersuchung
Fallstudie
Dmitriy Chetvertkov
Lead HSE Specialist
MMK
18. November 2025

Entwicklung des elektronischen Risikoregisters durch Verbesserung der HSE-Instrumente

Integration isolierter mobiler und Desktop-HSE-Anwendungen in ein einheitliches elektronisches Risikoregister. Einführung der Funktion zur Arbeit an den Grundursachen von Verstößen und der automatischen Auswahl zusätzlicher PSA basierend auf identifizierten beruflichen Risiken.

Grundursachen HSE TOP 100 Risikobewertung
Experten-Blog
Andrey Shutov
Deputy Chief Engineer for Industrial Safety and Occupational Health at Surgutneftedorstroiremont
Surgutneftegas
16. November 2025

Regelmäßige Vorfallanalyse: Von der Schuldsuche zu Systemlösungen

Die traditionelle Schuldzuweisung bei Vorfällen im Bereich Arbeits- und Gesundheitsschutz ist uneffektiv und weicht einem systemischen Ansatz, bei dem jeder Vorfall als Symptom tiefgreifender organisatorischer Probleme betrachtet wird. Die regelmäßige Analyse selbst geringfügiger Vorfälle ermöglicht es, bis zu 80 % der potenziell gefährlichen Situationen zu erkennen, bevor sie sich zu schweren Unfällen entwickeln. Ein solcher Ansatz verwandelt die industrielle Sicherheit von einer formalen Proze...

Grundursachen Risikomanagement Vorfalluntersuchung
Experten-Blog
Anton Krylov
Deputy Director for Production Safety — Head of Risk and Accident Analysis Department
SUEK-Kuzbass
13. November 2025

Vorfalluntersuchung: Keine Suche nach Schuldigen, sondern Ursachenforschung

Der Artikel erklärt, warum ein strafender „Suchen und Bestrafen“-Ansatz bei der Untersuchung eines Industrieunfalls gefährlich ist und sich hinter Ausfällen durch den „Faktor Mensch“ systemische Mängel verbergen. Der Autor zeigt, wie der Übergang zu einer „Ursachenjagd“ hilft, Schwachstellen im Arbeits- und Gesundheitsschutz sowie in der Arbeitsorganisation zu entdecken. Am Beispiel der „5-Why“-Methode wird ein Weg analysiert, die Ursache eines Unfalls zu finden und eine reale Gefahr in der Prod...

Grundursachen Sicherheitskultur Risikomanagement
Experten-Blog
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
6. November 2025

Übung zur Ermittlung von Unfallursachen: direkte, zugrunde liegende und Grundursachen

Die Publikation präsentiert eine praktische Übung zur Bestimmung der unmittelbaren, grundlegenden und Wurzelursachen eines Unfalls am Beispiel einer Fallstudie. Auf der Grundlage der Geschichte über die Verletzung einer Mitarbeiterin auf einer Treppe wird vorgeschlagen, die Gesamtheit der Faktoren zu analysieren, die zu dem Vorfall geführt haben. Am Ende des Materials gibt der Autor seine eigene Version der Analyse an, um die erzielten Ergebnisse zu überprüfen und zu vergleichen.

Grundursachen Sicherheitskultur Vorfalluntersuchung
Experten-Blog
Svetlana Kautova
Head of Occupational Safety Department
MTZ Transmash
5. November 2025

Unmittelbare, Haupt- und Grundursachen eines Unfalls?

Der Artikel erläutert die dreistufige Klassifizierung von Unfallursachen am Arbeitsplatz – unmittelbare, grundlegende und Wurzelursachen – und erklärt, warum die Untersuchung von Vorfällen sich nicht auf das Erfassen offensichtlicher Tatsachen beschränken darf. Der Autor zeigt, wie das Aufdecken tiefliegender systemischer Mängel im Management von Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz dazu beiträgt, die Ursachen von Vorfällen zu beseitigen, anstatt formell nach Schuldigen zu suchen. Das Verstän...

Grundursachen Sicherheitskultur Risikobewertung
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