#Диаграмма Исикавы
Диаграмма Исикавы (Рыбья кость). Классический аналитический инструмент, графически отражающий все возможные факторы («кости»), которые могли привести к конкретной проблеме или инциденту. Раздел помогает систематизировать анализ на 5 областей: Люди, Машины, Методы, Материалы и Среда.
«Работа над ошибками» или как провести качественное расследование происшествий
Внедрение методики расследования происшествий в формате А3 для перехода от поиска виноватых к системному анализу корневых причин. Практика включает пошаговый алгоритм сбора фактов, применение инструментов анализа (временная шкала, дерево причин, диаграмма Исикавы, диаграмма барьеров) и оценку корректирующих мероприятий по матрице «эффективность-затраты».
Расследование происшествий в сфере производственной безопасности. Цели, задачи, методы
Внедрение системного подхода к расследованию всех происшествий, включая микротравмы, с фокусом на поиск коренных причин вместо поиска виновных. Практика включает последовательное применение аналитических инструментов (5W1H, 4M-анализ, «5 почему») кросс-функциональными рабочими группами и обязательное горизонтальное масштабирование корректирующих мероприятий на смежные подразделения.
Управление происшествиями
Система управления происшествиями в компании Danone, включающая расследование всех инцидентов (включая микротравмы и near-miss) с использованием комбинации методов 5М и «5 почему». Практика охватывает вовлечение подрядчиков наравне со штатными сотрудниками и разработку нейросети для прогнозирования будущих инцидентов на основе массивов данных.