Écorché d'Ishikawa (Arêtes du poisson). La charpente logique indonptable projetant l'arborescence tentaculaire d'une crise. Compartimente la pagaille sur 5 os: Les Hommes, L'Outil, Le Dogme, Le Matériau et l'Écosystème.
Mise en œuvre de la méthodologie d'enquête sur les incidents au format A3 pour passer de la recherche de coupables à l'analyse systémique des causes profondes. La pratique comprend un algorithme étape par étape pour la collecte des faits, l'utilisation d'outils d'analyse (chronologie, arbre des causes, diagramme d'Ishikawa, diagramme des barrières) et l'évaluation des mesures correctives selon la matrice « efficacité-coût ».
Mise en œuvre d'une approche systémique pour enquêter sur tous les incidents, y compris les microtraumatismes, en se concentrant sur les causes profondes plutôt que sur les coupables. La pratique inclut l'application d'outils analytiques (5W1H, 4M, 5 Pourquoi) par des groupes interfonctionnels et le déploiement horizontal des mesures correctives.
Le système de gestion des incidents chez Danone, incluant l'enquête sur tous les événements (y compris les micro-traumatismes et presqu'accidents) via la combinaison des 5M et des 5 Pourquoi. L'approche implique les sous-traitants au même titre que les employés et le développement d'une IA pour prévoir les incidents futurs.