#Diagramme d'Ishikawa

Écorché d'Ishikawa (Arêtes du poisson). La charpente logique indonptable projetant l'arborescence tentaculaire d'une crise. Compartimente la pagaille sur 5 os: Les Hommes, L'Outil, Le Dogme, Le Matériau et l'Écosystème.

3
ressources dans ce thème
Étude de cas
Anton Dolgikh
Lead Specialist for HSE Tools Development
Metalloinvest
27 mai 2025

« Apprendre de ses erreurs » ou comment mener une enquête d'incident de qualité

Mise en œuvre de la méthodologie d'enquête sur les incidents au format A3 pour passer de la recherche de coupables à l'analyse systémique des causes profondes. La pratique comprend un algorithme étape par étape pour la collecte des faits, l'utilisation d'outils d'analyse (chronologie, arbre des causes, diagramme d'Ishikawa, diagramme des barrières) et l'évaluation des mesures correctives selon la matrice « efficacité-coût ».

Diagramme d'Ishikawa Culture de sécurité Enquête sur les incidents
Étude de cas
Vyacheslav Pachin
Head of HSE Service
GC "Agropromkomplektatsiya"
18 juillet 2023

Enquête sur les incidents HSE. Objectifs, tâches et méthodes

Mise en œuvre d'une approche systémique pour enquêter sur tous les incidents, y compris les microtraumatismes, en se concentrant sur les causes profondes plutôt que sur les coupables. La pratique inclut l'application d'outils analytiques (5W1H, 4M, 5 Pourquoi) par des groupes interfonctionnels et le déploiement horizontal des mesures correctives.

Diagramme d'Ishikawa HSE TOP 100 Évaluation des risques
Étude de cas
Dmitriy Zubov
HSE Director
Danone
15 juin 2021

Gestion des incidents

Le système de gestion des incidents chez Danone, incluant l'enquête sur tous les événements (y compris les micro-traumatismes et presqu'accidents) via la combinaison des 5M et des 5 Pourquoi. L'approche implique les sous-traitants au même titre que les employés et le développement d'une IA pour prévoir les incidents futurs.

Diagramme d'Ishikawa Culture de sécurité Gestion des risques
Nous utilisons des cookies pour améliorer votre expérience · Avis sur les cookies