#Diagram Ishikawy
Drzewko Ishikawy (Rybi Szkiet). Niemy i twardy gnat analityki ukazujący gałęzie lian idących nad sromotną porażkę w rysunkach. Grozi mackom chaosu upychając zło na pięć kości : Ludź, Maszyna, Procedura, Złom, oraz Tło.
„Praca nad błędami”, czyli jak przeprowadzić rzetelne dochodzenie powypadkowe
Wdrożenie metodyki dochodzeń powypadkowych w formacie A3 w celu przejścia od szukania winnych do systemowej analizy przyczyn źródłowych. Praktyka obejmuje algorytm zbierania faktów krok po kroku, zastosowanie narzędzi analitycznych (oś czasu, drzewo przyczyn, diagram Ishikawy, diagram barier) oraz ocenę działań korygujących według matrycy „skuteczność-koszty”.
Badanie incydentów w obszarze bezpieczeństwa przemysłowego. Cele, zadania, metody
Wdrożenie systemowego podejścia do badania wszystkich incydentów, w tym mikrourazów, z naciskiem na poszukiwanie przyczyn źródłowych zamiast poszukiwania winnych. Praktyka obejmuje konsekwentne stosowanie narzędzi analitycznych (5W1H, analiza 4M, „5 dlaczego”) przez wielofunkcyjne grupy robocze oraz obowiązkowe poziome skalowanie działań korygujących na sąsiednie działy.
Zarządzanie incydentami
System zarządzania incydentami w firmie Danone, obejmujący badanie wszystkich zdarzeń (w tym mikrourazów i near-miss) z wykorzystaniem kombinacji metod 5M i „5 dlaczego”. Praktyka obejmuje zaangażowanie wykonawców na równi z pracownikami etatowymi oraz rozwój sieci neuronowej do prognozowania przyszłych incydentów na podstawie dużych zbiorów danych.