#Diagrama de Ishikawa
As costelas lógicas de Ishikawa (Espinha-de-peixe). A moldura de autópsia final decifrando por gráficos os vultos da ruina calamitosa. Domando toda baderna em cinco facadas ósseas: Homem, Maquinál, Práticas, Sumos e Atmosfera.
"Trabalho sobre os erros" ou como conduzir uma investigação de incidentes de qualidade
Implementação da metodologia de investigação de incidentes no formato A3 para transição da busca por culpados para a análise sistêmica das causas raízes. A prática inclui um algoritmo passo a passo para coleta de fatos, aplicação de ferramentas de análise (linha do tempo, árvore de causas, diagrama de Ishikawa, diagrama de barreiras) e avaliação de medidas corretivas usando a matriz "eficácia-custo".
Investigação de Incidentes em Segurança Industrial. Objetivos, Tarefas, Métodos
Implementação de uma abordagem sistêmica para a investigação de todos os incidentes, incluindo microlesões, com foco na busca de causas raízes em vez de procurar culpados. A prática inclui a aplicação sequencial de ferramentas analíticas (5W1H, análise 4M, "5 Porquês") por grupos de trabalho multifuncionais e o dimensionamento horizontal obrigatório de medidas corretivas para departamentos adjacentes.
Gestão de Incidentes
O sistema de gestão de incidentes da Danone, que inclui a investigação de todos os incidentes (incluindo microlesões e near-miss) usando uma combinação dos métodos 5M e "5 Porquês". A prática abrange o envolvimento de contratados em pé de igualdade com os funcionários efetivos e o desenvolvimento de uma rede neural para prever incidentes futuros com base em grandes volumes de dados.