#Ishikawa-Diagramm

Ishikawa Diagramm (das Fischskelett). Der unumstrittene Röntgen-Blick, der grafisch die Fangarme einer Störung zersägt. Zähmt das Chaos entlang 5 spitzer Gräten: Leute, Maschinen, Methodik, Material plus Arbeitsumfeld.

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Inhalte zum Thema
Fallstudie
Anton Dolgikh
Lead Specialist for HSE Tools Development
Metalloinvest
27. Mai 2025

"Fehleranalyse" oder wie man eine qualitativ hochwertige Untersuchung von Vorfällen durchführt

Einführung der Methodik zur Untersuchung von Vorfällen im A3-Format für den Übergang von der Schuldzuweisung zur systemischen Analyse der Grundursachen. Die Praxis umfasst einen Schritt-für-Schritt-Algorithmus zur Faktensammlung, die Anwendung von Analysewerkzeugen (Zeitachse, Ursachenbaum, Ishikawa-Diagramm, Barrierendiagramm) und die Bewertung von Korrekturmaßnahmen nach der "Kosten-Nutzen"-Matrix.

Ishikawa-Diagramm Sicherheitskultur Vorfalluntersuchung
Fallstudie
Vyacheslav Pachin
Head of HSE Service
GC "Agropromkomplektatsiya"
18. Juli 2023

Untersuchung von Vorfällen im Bereich der Arbeitssicherheit. Ziele, Aufgaben, Methoden

Einführung eines systematischen Ansatzes zur Untersuchung aller Vorfälle, einschließlich Mikroverletzungen, mit Fokus auf die Suche nach Grundursachen anstelle der Suche nach Schuldigen. Die Praxis umfasst die konsequente Anwendung analytischer Instrumente (5W1H, 4M-Analyse, „5 Warum“) durch funktionsübergreifende Arbeitsgruppen und die obligatorische horizontale Skalierung von Korrekturmaßnahmen auf angrenzende Abteilungen.

Ishikawa-Diagramm HSE TOP 100 Risikobewertung
Fallstudie
Dmitriy Zubov
HSE Director
Danone
15. Juni 2021

Vorfallmanagement

Das Vorfallmanagementsystem bei Danone umfasst die Untersuchung aller Vorfälle (inkl. Mikrotraumata und Near-Miss) durch die Kombination von 5M und der „5-Warum“-Methode. Die Praxis beinhaltet die Einbindung von Auftragnehmern sowie die Entwicklung eines neuronalen Netzes zur Prognose zukünftiger Vorfälle basierend auf großen Datenmengen.

Ishikawa-Diagramm Sicherheitskultur Risikomanagement
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