Ishikawa Diagramm (das Fischskelett). Der unumstrittene Röntgen-Blick, der grafisch die Fangarme einer Störung zersägt. Zähmt das Chaos entlang 5 spitzer Gräten: Leute, Maschinen, Methodik, Material plus Arbeitsumfeld.
Einführung der Methodik zur Untersuchung von Vorfällen im A3-Format für den Übergang von der Schuldzuweisung zur systemischen Analyse der Grundursachen. Die Praxis umfasst einen Schritt-für-Schritt-Algorithmus zur Faktensammlung, die Anwendung von Analysewerkzeugen (Zeitachse, Ursachenbaum, Ishikawa-Diagramm, Barrierendiagramm) und die Bewertung von Korrekturmaßnahmen nach der "Kosten-Nutzen"-Matrix.
Einführung eines systematischen Ansatzes zur Untersuchung aller Vorfälle, einschließlich Mikroverletzungen, mit Fokus auf die Suche nach Grundursachen anstelle der Suche nach Schuldigen. Die Praxis umfasst die konsequente Anwendung analytischer Instrumente (5W1H, 4M-Analyse, „5 Warum“) durch funktionsübergreifende Arbeitsgruppen und die obligatorische horizontale Skalierung von Korrekturmaßnahmen auf angrenzende Abteilungen.
Das Vorfallmanagementsystem bei Danone umfasst die Untersuchung aller Vorfälle (inkl. Mikrotraumata und Near-Miss) durch die Kombination von 5M und der „5-Warum“-Methode. Die Praxis beinhaltet die Einbindung von Auftragnehmern sowie die Entwicklung eines neuronalen Netzes zur Prognose zukünftiger Vorfälle basierend auf großen Datenmengen.