เอาล่ะ ตอนนี้เรามีผู้ร้ายหลัก 6 ประการที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุในที่ทำงาน! ขอทบทวนให้ฟังว่ามีอะไรบ้าง: "การจัดการงานที่ไม่ได้มาตรฐาน", "การละเมิดกฎระเบียบและวินัยในการทำงานของพนักงาน", "การละเมิดกฎจราจร", "สภาพทางเทคนิคของอาคาร สิ่งปลูกสร้าง และพื้นที่ที่ไม่ปลอดภัย", "การละเมิดกระบวนการปฏิบัติงาน", "การบำรุงรักษาและการจัดการสถานที่ทำงานที่บกพร่อง"
ปรากฏว่าสิ่งเหล่านี้เปรียบเสมือนหลุมดำที่ดึงดูดผู้บาดเจ็บเข้ามามากขึ้นเรื่อยๆ และคุณรู้ไหม คำถามหนึ่งผุดขึ้นมาในหัวของฉัน: "แล้วอะไรล่ะที่อยู่ใต้ภูเขาน้ำแข็งนี้? สัตว์ประหลาดตัวไหนที่ซ่อนตัวอยู่ในเงามืด คอยชักใยสาเหตุ 'อย่างเป็นทางการ' เหล่านี้?" ถึงเวลาขุดให้ลึกถึงรากเหง้าของความชั่วร้ายแล้ว! เพราะคุณคงเห็นด้วยว่า การแก้ปัญหาที่ปลายเหตุก็เหมือนกับการตัดหญ้า ทั้งๆ ที่เราควรถอนรากถอนโคนวัชพืชทิ้งไป!
ขั้นตอนต่อไปของการวิจัยของฉันคือการระบุปัจจัยอันตรายที่เป็นรากฐานของสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุที่น่าสลดใจ เปรียบเสมือนรากพิษในสวนแห่งความทุกข์ทรมานของมนุษย์ ปัจจัยเหล่านี้ซึ่งกำหนดแก่นแท้ของปัญหาที่หยั่งรากลึกและเจ็บปวด ฉันเรียกว่า "สาเหตุที่แท้จริง" ด้วยความเจ็บปวดในใจและความมุ่งมั่นที่จะค้นหาความจริง ฉันได้ทำการวิเคราะห์โดยละเอียดเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างปี 2006 ถึง 2023 ในหน่วยงานย่อยของหนึ่งในบริษัทพลังงานและเชื้อเพลิงที่ใหญ่ที่สุด เครื่องมือวิเคราะห์ที่ใช้รวมถึงวิธี "แผนผังเหตุการณ์และปัจจัยแวดล้อม" ซึ่งช่วยให้ฉันติดตามลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริงได้อย่างชัดเจน และวิธี "Why 5 ครั้ง" ที่เปรียบเสมือนนักสืบผู้เชี่ยวชาญในการคลี่คลายปมของความสัมพันธ์เชิงสาเหตุและผลลัพธ์ ด้วยวิธีนี้ ฉันจึงสามารถสร้างแผนผังที่ชัดเจนสำหรับแต่ละอุบัติเหตุ เพื่อเปิดเผยรากเหง้าที่แท้จริงของมัน
รูปที่ 1 – ตัวอย่างแผนผังต้นไม้ของวิธี "Why 5 ครั้ง"
จากผลการศึกษาข้อมูลการสืบสวนอย่างรอบด้านและเต็มไปด้วยความสิ้นหวัง ได้มีการค้นพบสาเหตุที่แท้จริงซึ่งเปรียบเสมือนวิญญาณร้ายที่ตามหลอกหลอนซ้ำแล้วซ้ำเล่าในทุกเหตุการณ์ที่นำมาพิจารณา สาเหตุเหล่านี้ได้แก่: "ขาดความเข้ากันได้ในการสื่อสาร", "การควบคุมที่ไม่เพียงพอจากหัวหน้างานโดยตรง", "การประเมินภาวะผู้นำของพนักงานที่ไม่เพียงพอ" การสร้างแบบจำลองเชิงตรรกะและกราฟิกช่วยให้สามารถมองเห็นความสัมพันธ์เชิงสาเหตุและผลลัพธ์ได้ชัดเจนราวกับใยแมงมุมแห่งโชคชะตา และช่วยจัดโครงสร้างสาเหตุของอุบัติเหตุโดยแบ่งออกเป็นสาเหตุหลักและสาเหตุที่แท้จริง
รูปที่ 2 – แบบจำลองเชิงตรรกะและกราฟิกของความสัมพันธ์เชิงสาเหตุและผลลัพธ์ของการบาดเจ็บจากการทำงานที่ตรวจพบ
ภาพที่แสดงในรูปที่ 2 แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมโยงอันน่าสะพรึงกลัวระหว่างสาเหตุที่แท้จริงและสาเหตุหลักของอุบัติเหตุ ราวกับลวดลายสีเลือดของโศกนาฏกรรม จากนั้น ด้วยความตื่นเต้นในใจ ฉันได้ทำการศึกษาความสัมพันธ์เชิงสหสัมพันธ์ระหว่างจำนวนผู้บาดเจ็บจากสาเหตุที่แท้จริงเรื่อง "ขาดความเข้ากันได้ในการสื่อสาร" กับจำนวนผู้บาดเจ็บทั้งหมดจากอุบัติเหตุดังกล่าว ความน่าจะเป็นที่ 95% บ่งชี้ว่า ราวกับคำสาปที่แขวนอยู่เหนือหัว สาเหตุที่แท้จริงที่ทำการศึกษานี้มีอิทธิพลตั้งแต่ระดับ "มีนัยสำคัญ" ไปจนถึง "สูงมาก" ต่อความเสี่ยงในการบาดเจ็บของพนักงาน
นอกจากนี้ ยังพบว่าสาเหตุที่แท้จริงเรื่อง "ขาดความเข้ากันได้ในการสื่อสาร" ซึ่งปรากฏอยู่ในข้อมูลส่วนใหญ่เกี่ยวกับการบาดเจ็บของพนักงานที่นำมาศึกษา มีผลกระทบโดยตรงต่อสภาพแวดล้อมทางจิตวิทยาในทีม และเป็นสาเหตุเบื้องต้นที่ทำให้พนักงานจำนวนมากที่สุดได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
โดยสรุป ฉันสามารถพูดได้อย่างมั่นใจว่าการพัฒนาวิธีการปฏิวัติเพื่อลดการบาดเจ็บจากการทำงาน ซึ่งอิงจาก (โปรดฟังให้ดี!) อัลกอริทึมในการประเมินความเข้ากันได้ในการสื่อสารของพนักงาน ไม่ใช่แค่งานที่สำคัญเท่านั้น แต่มันเปรียบเสมือนประภาคารท่ามกลางพายุ เหมือนอากาศบริสุทธิ์ในห้องที่อับทึบ เหมือน... ลำแสงแห่งความหวัง! ใช่แล้ว ฉันกำลังพูดถึงทิศทางที่จำเป็นอย่างยิ่งยวดในการรับรองความปลอดภัยในการทำงาน (HSE)! ลองจินตนาการดูสิ: อาการบาดเจ็บลดลง รอยยิ้มมากขึ้น และทั้งหมดนี้ต้องขอบคุณแนวคิดที่ว่า – การสอนให้ผู้คนเข้ากันได้! นี่ไม่ใช่เรื่องเพ้อฝัน! แต่นี่คือความเป็นจริงใหม่ในด้าน HSE!