Głębokie korzenie tragedii w miejscu pracy: docieramy do sedna!

Oto przed nami szóstka głównych winowajców wypadków przy pracy! Przypomnę, że są to: „niezadowalająca organizacja pracy”, „naruszenie przez pracownika regulaminu i dyscypliny pracy”, „naruszenie przepisów ruchu drogowego”, „niezadowalający stan techniczny budynków, budowli i terenów”, „naruszenie procesu technologicznego”, „niezadowalające utrzymanie i braki w organizacji stanowisk pracy”.

Okazało się, że niczym czarna dziura przyciągają one do siebie coraz więcej poszkodowanych. I w tym momencie, wiecie, nurtuje mnie pytanie: „A co kryje się tam, pod wierzchołkiem góry lodowej? Jakie potwory czają się w cieniu, pociągając za sznurki tych, że tak powiem, »oficjalnych« przyczyn?”. Nadszedł czas, aby kopnąć głębiej, do samych korzeni zła! Przecież, przyznacie sami, walka ze skutkami to jak koszenie trawy, kiedy trzeba wyrwać chwast z korzeniami!

Kolejnym etapem moich badań było zidentyfikowanie tych złowrogich czynników, które leżą u podstaw tragicznych przyczyn wypadków, niczym trujące korzenie w ogrodzie ludzkiego cierpienia. Te czynniki, określające głęboką, bolesną istotę problemu, nazwałam „przyczynami źródłowymi”. Z bólem serca, dążąc do odkrycia prawdy, przeprowadziłam szczegółową analizę incydentów, które miały miejsce w latach 2006 – 2023 w jednostkach strukturalnych jednego z największych przedsiębiorstw sektora paliwowo-energetycznego. Arsenał narzędzi analitycznych obejmował metodę „skali zdarzeń i warunków”, za pomocą której prześledziłam żywą kronikę rozwoju wydarzeń. Z kolei metoda „5 dlaczego?”, niczym doświadczony śledczy, rozplątywała kłębek związków przyczynowo-skutkowych. Dzięki niej dla każdego wypadku zbudowałam przejrzysty schemat, obnażając jego głębokie korzenie.

Rysunek 1 – przykład schematu drzewa dla metody „5 dlaczego?”

W wyniku wszechstronnego, przesiąkniętego rozpaczą badania materiałów z dochodzeń, zidentyfikowano przyczyny źródłowe, które niczym duchy powtarzały się we wszystkich rozpatrywanych incydentach. Należą do nich: „Brak kompatybilności komunikacyjnej”, „Niedostateczna kontrola ze strony bezpośredniego przełożonego”, „Niewystarczająca ocena cech przywódczych pracowników”. Zbudowanie modelu logiczno-graficznego pozwoliło na wizualizację związków przyczynowo-skutkowych, niczym pajęczyny przeznaczenia, oraz ustrukturyzowanie przyczyn zdarzeń, dzieląc je na główne i źródłowe.

Rysunek 2 – model logiczno-graficzny ustalonych związków przyczynowo-skutkowych wypadków przy pracy

Przedstawiona na rysunku 2 wizualizacja ukazuje przerażający związek między źródłowymi a głównymi przyczynami wypadków, przypominający krwawy wzór tragedii. Następnie, z drżeniem serca, przeprowadziłam badanie korelacji pomiędzy liczbą poszkodowanych z powodu przyczyny źródłowej „brak kompatybilności komunikacyjnej” a całkowitą liczbą poszkodowanych w wyniku wspomnianych wypadków. Prawdopodobieństwo na poziomie 95% wskazało, że niczym klątwa wisząca nad głowami, badana przyczyna źródłowa ma od „znaczącego” do „bardzo wysokiego” wpływu na ryzyko odniesienia obrażeń przez pracowników.

Ponadto ustalono, że przyczyna źródłowa „brak kompatybilności komunikacyjnej”, obecna w przeważającej większości zbadanych materiałów dotyczących urazów pracowników, ma bezpośredni wpływ na klimat psychologiczny w zespole i jest pierwotną przyczyną, w wyniku której ucierpiała największa liczba pracowników podczas wypadków.

Podsumowując, mogę z pełnym przekonaniem stwierdzić, że opracowanie rewolucyjnej metody ograniczania wypadków przy pracy, opartej UWAGA! – na algorytmie oceny kompatybilności komunikacyjnej pracowników, to nie tylko ważne zadanie. To jak latarnia morska w czasie sztormu, jak haust świeżego powietrza w dusznym pomieszczeniu, jak… jak promyk nadziei! Tak, mówię o ŻYWOTNIE niezbędnym kierunku w HSE! Wyobraźcie sobie: mniej urazów, więcej uśmiechów, a wszystko to dzięki idei – nauczyć ludzi dogadywać się ze sobą! To nie fantastyka! To nowa rzeczywistość w HSE!