Hier haben wir also die sechs Hauptverursacher von Arbeitsunfällen! Zur Erinnerung, dies sind: „mangelhafte Arbeitsorganisation“, „Verstoß des Arbeitnehmers gegen die Arbeitsordnung und -disziplin“, „Verstoß gegen die Verkehrsregeln“, „mangelhafter technischer Zustand von Gebäuden, Anlagen und Geländen“, „Verstoß gegen den technologischen Prozess“ sowie „mangelhafte Instandhaltung und Mängel bei der Arbeitsplatzgestaltung“.
Es hat sich herausgestellt, dass sie wie ein schwarzes Loch immer mehr Verunglückte anziehen. Und da drängt sich mir unweigerlich die Frage auf: „Was verbirgt sich eigentlich unter der Spitze dieses Eisbergs? Welche Monster lauern im Schatten und ziehen die Fäden dieser sogenannten ‚offiziellen‘ Ursachen?“. Es ist an der Zeit, tiefer zu graben, bis zu den Wurzeln des Übels! Denn Sie werden mir zustimmen: Die Bekämpfung von Symptomen ist wie das Mähen von Gras, wenn man eigentlich das Unkraut samt der Wurzel ausreißen müsste!
Der nächste Schritt meiner Untersuchung war die Identifizierung jener unheilvollen Faktoren, die den tragischen Unfallursachen zugrunde liegen – wie giftige Wurzeln im Garten des menschlichen Leids. Diese Faktoren, die den tiefen, schmerzhaften Kern des Problems ausmachen, habe ich als „Grundursachen“ bezeichnet. Mit schwerem Herzen und dem Bestreben, der Wahrheit auf den Grund zu gehen, führte ich eine detaillierte Analyse der Vorfälle durch, die sich zwischen 2006 und 2023 in den Abteilungen eines der größten Unternehmen des Brennstoff- und Energiekomplexes ereignet haben. Das Arsenal der Analysewerkzeuge umfasste die Methode der „Ereignis- und Bedingungsanalyse“, mit deren Hilfe ich die lebendige Chronik der Ereignisentwicklung nachverfolgte. Die „5-Why“-Methode entwirrte wie ein erfahrener Ermittler das Knäuel der Ursache-Wirkungs-Beziehungen. Dank ihr konnte ich für jeden Unfall ein klares Schema erstellen und seine tiefen Wurzeln freilegen.
Abbildung 1 – Beispiel eines Baumdiagramms der „5-Why“-Methode
Als Ergebnis der umfassenden, von Verzweiflung geprägten Untersuchung der Ermittlungsakten wurden Grundursachen identifiziert, die wie Geister in allen untersuchten Vorfällen wiederkehrten. Dazu gehören: „Fehlende kommunikative Kompatibilität“, „Unzureichende Kontrolle durch den direkten Vorgesetzten“ und „Unzureichende Bewertung der Führungsqualitäten von Mitarbeitern“. Die Erstellung eines logisch-grafischen Modells ermöglichte es, die Ursache-Wirkungs-Beziehungen wie ein Schicksalsnetz zu visualisieren und die Unfallursachen zu strukturieren, indem sie in Haupt- und Grundursachen unterteilt wurden.
Abbildung 2 – Logisch-grafisches Modell der ermittelten Ursache-Wirkungs-Beziehungen von Arbeitsunfällen
Die in Abbildung 2 dargestellte Visualisierung zeigt den erschreckenden Zusammenhang zwischen den Grund- und Hauptursachen von Unfällen, gleich einem blutigen Muster der Tragödie. Anschließend führte ich mit bangem Herzen eine Untersuchung der Korrelation zwischen der Anzahl der Verunglückten aufgrund der Grundursache „fehlende kommunikative Kompatibilität“ und der Gesamtzahl der Verunglückten infolge der genannten Unfälle durch. Eine Wahrscheinlichkeit von 95 % wies darauf hin, dass diese untersuchte Grundursache wie ein Fluch, der über den Köpfen schwebt, einen „erheblichen“ bis „sehr hohen“ Einfluss auf das Verletzungsrisiko der Arbeitnehmer hat.
Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die Grundursache „fehlende kommunikative Kompatibilität“, die in der überwiegenden Mehrheit der untersuchten Unterlagen zu Arbeitsunfällen präsent ist, einen direkten Einfluss auf das psychologische Klima im Team hat und die Hauptursache dafür ist, dass die meisten Mitarbeiter bei Unfällen zu Schaden kamen.
Zusammenfassend kann ich mit Sicherheit sagen, dass die Entwicklung einer revolutionären Methode zur Reduzierung von Arbeitsunfällen, die – ACHTUNG! – auf einem Algorithmus zur Bewertung der kommunikativen Kompatibilität von Mitarbeitern basiert, nicht nur eine wichtige Aufgabe ist. Es ist wie ein Leuchtturm im Sturm, wie ein Hauch frischer Luft in einem stickigen Raum, wie... wie ein Hoffnungsschimmer! Ja, ich spreche von einer LEBENSWICHTIGEN Ausrichtung im Bereich HSE! Stellen Sie sich vor: weniger Verletzungen, mehr Lächeln, und das alles dank der Idee, den Menschen beizubringen, miteinander auszukommen! Das ist keine Science-Fiction! Das ist die neue Realität im Arbeitsschutz!