As raízes profundas das tragédias ocupacionais: cavando até a essência!

Então, diante de nós estão os seis principais culpados pelos acidentes de trabalho! Deixe-me lembrar quais são: "organização insatisfatória da execução dos trabalhos", "violação das regras de trabalho e da disciplina laboral pelo funcionário", "violação das regras de trânsito", "estado técnico insatisfatório de edifícios, estruturas e territórios", "violação do processo tecnológico", "manutenção insatisfatória e deficiências na organização dos locais de trabalho".

Descobriu-se que eles, como um buraco negro, atraem para si cada vez mais vítimas. E aqui, sabem, uma pergunta não me sai da cabeça: "E o que há lá, sob a ponta deste iceberg? Que monstros se escondem nas sombras, puxando os cordinhos dessas, por assim dizer, causas 'oficiais'?". Chegou a hora de cavar mais fundo, até as próprias raízes do mal! Afinal, convenhamos, lutar contra as consequências é como cortar a grama quando se precisa arrancar a erva daninha pela raiz!

A próxima etapa da minha pesquisa foi identificar aqueles fatores sinistros que estão na base das causas trágicas dos acidentes, como raízes venenosas no jardim do sofrimento humano. Esses fatores, que determinam a essência profunda e dolorosa do problema, chamei de "causas raízes". Com dor no coração, buscando chegar à verdade, realizei uma análise detalhada dos incidentes ocorridos no período de 2006 a 2023 nas unidades estruturais de uma das maiores empresas do complexo de combustível e energia. O arsenal de ferramentas analíticas incluiu o método da "escala de eventos e condições", com o qual acompanhei a crônica viva do desenvolvimento dos eventos. E o método dos "5 Porquês", como um investigador experiente, desenrolou o novelo das relações de causa e efeito. Graças a ele, construí um esquema claro para cada acidente, expondo suas raízes profundas.

Figura 1 – exemplo de diagrama de árvore do método dos "5 Porquês"

Como resultado de um estudo abrangente e impregnado de desespero dos materiais de investigação, foram identificadas as causas raízes, que, como fantasmas, se repetiam em todos os incidentes analisados. Elas incluem: "Falta de compatibilidade comunicativa", "Controle insuficiente por parte do supervisor direto dos trabalhos", "Avaliação insuficiente das qualidades de liderança dos funcionários". A construção de um modelo lógico-gráfico permitiu visualizar as relações de causa e efeito, como uma teia do destino, e estruturar as causas dos incidentes, dividindo-as em principais e raízes.

Figura 2 – modelo lógico-gráfico das relações de causa e efeito estabelecidas para os acidentes de trabalho

A visualização apresentada na figura 2 demonstra a terrível inter-relação entre as causas raízes e as principais dos acidentes, como um padrão sangrento de tragédia. Em seguida, com apreensão na alma, realizei um estudo da dependência de correlação entre o número de vítimas pela causa raiz "falta de compatibilidade comunicativa" e o número total de vítimas resultantes dos referidos acidentes. Uma probabilidade de 95% indicou que, como uma maldição pairando sobre as cabeças, a causa raiz investigada exerce uma influência de "significativa" a "muito alta" no risco de lesões aos trabalhadores.

Além disso, foi estabelecido que a causa raiz "falta de compatibilidade comunicativa", presente na esmagadora maioria dos materiais estudados sobre lesões de trabalhadores, tem um impacto direto no clima psicológico da equipe e é a causa primária pela qual o maior número de funcionários sofreu em decorrência de acidentes.

Resumindo, posso dizer com confiança que o desenvolvimento de um método revolucionário para reduzir os acidentes de trabalho, baseado, ATENÇÃO! – em um algoritmo de avaliação da compatibilidade comunicativa dos trabalhadores, não é apenas uma tarefa importante. É como um farol na tempestade, como uma lufada de ar fresco em uma sala abafada, como... como um raio de esperança! Sim, estou falando de uma direção VITAL na garantia de HSE! Imagine só: menos lesões, mais sorrisos, e tudo graças à ideia de ensinar as pessoas a se darem bem umas com as outras! Isso não é ficção! É a nova realidade em HSE!